Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1999) oli 6.9.2018 liikennevahingossa, jossa hän ajoi moottoripyörällä stop-merkin takaa tulleen auton kylkeen. Asiakkaalle aiheutui tapaturman yhteydessä molemmin puolin keuhkoruhje, lantion murtuma, vasemman reisiluun varren, oikean kyynärvarren ja vasemman värttinäluun murtumat. Korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvän haitan haittaluokan 1 mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö on arvioinut tapaturman seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokan liian alhaiseksi ja vaatii, että haittaluokkaa on nostettava ja korvauksen suuruutta tarkistettava. Liikennevakuutusyhtiö on korvannut haitan haittaluokan 3 mukaan.

Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksiinsä ja yhtiön asiantuntijalääkärin lausuntoihin ja katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman seurauksena haittaluokkaa 1 (yksi) vastaava pysyvä haitta. Haitta muodostuu oikean ranteen liikevajeesta. Lantion ja reisiluun murtumat ovat luutuneet eikä niistä ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman 6.9.2018 jälkeen molemmin puolin keuhkoruhje, lantion murtuma sekä vasemman reisiluun varren ja oikean kyynärvarren murtumat. Lantion murtuman tueksi asetettiin ulkoinen tukilaitteisto, reisiluun murtuma ydinnaulattiin ja kyynärvarren murtumiin tehtiin levy-, ruuvi- ja piikkikiinnitykset. Lantion murtuman johdosta tehtiin 12.9.2018 ruuvi- ja levykiinnitykset. Jatkohoidossa vuodeosastolla todettiin vasemman värttinäluun etäisen pään murtuma, jota hoidettiin aluksi kipsillä. Levykiinnitys tehtiin 18.9.2018.

Ortopedin kontrollissa 17.9.2019 todettiin, että lantion murtumien kiinnitysmateriaalit ovat paikallaan ja murtumat ovat luutuneet. Vasemman reisiluun murtuma oli täysin luutunut ja naula oli asianmukaisesti paikallaan. Oikean ranteen mainittiin vaivaavan. Kiinnitysmateriaalien todettiin olevan asianmukaisesti paikallaan. Rannenivelessä nähtiin hiukan epäsäännöllisyyttä, mikä ortopedin arvion mukaan sopi lievään vammanjälkeiseen nivelrikkokehitykseen. Asiakas kuvaili lisäksi, että vasemmassa reidessä on välillä tuntemuksia. Kliinisessä tutkimuksessa kävely oli sujuvaa ja kyykkyyn ja ylös nousu sujuivat. Lonkkien liikeala oli 0 - 130 astetta, sisäkierto 30/30 astetta ja ulkokierto 70/80 astetta. Lantio todettiin vakaaksi. Polvissa oli täysi liikelaajuus ja ne olivat vakaat. Ranteissa ylöspäin taivutus onnistui 30/60 astetta ja kämmensuuntaan taivutus 45/60 astetta. Kyynärvarren ulospäin kierto oli täysi kummallakin puolella ja sisäkierto oli oikealla puolella 10 astetta vajaa. Nyrkistys oli täysi. Ortopedi arvioi, ettei kiinnitysmateriaalien poistoon ole tarvetta.

Ortopedin arviossa 31.1.2020 kävely oli sujuvaa. Vasen polvi oli vakaa ja sen liikeala oli 0 - 140 astetta. Lonkkien liike oli symmetrinen, ojennus onnistui täyteen, taivutus onnistui 130 astetta, ulkokierto 80/80 astetta ja sisäkierto 10/10 astetta. Kiertovirhettä ei ollut. Vasen alaraaja todettiin mahdollisesti sentin lyhyemmäksi ja oikeassa reidessä oli takaulkosivulla tunnoton alue. Lantio todettiin vakaaksi. Oikeassa ranteessa todettiin liikerajoitusta vasempaan verrattuna: oikean ranteen taivutus ylöspäin onnistui 45 astetta ja vasemman 80 astetta. Taivutus kämmensuuntaan ja kyynärvarren kierrot olivat molemmissa normaalit. Kiinnitysmateriaalien poistoa ei edelleenkään pidetty aiheellisena.

Karjalainen toteaa, että murtumien hoitotuloksia voidaan pitää hyvinä. Oikean kyynärvarren murtumien jälkitilaan liittyy ranteen lieväasteista nivelrikkokehitystä sekä toiminnonvajetta kontrollikäynnillä 17.9.2019 tehtyjen radiologisten tutkimusten ja todetun kliinisen tilan perusteella arvioiden. Karjalaisen mukaan lantion murtumien ja vasemman reisiluun sekä vasemman värttinäluun etäisen pään murtumien osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen hyvin, eikä niistä aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa 17.9.2019 ja 31.1.2020 todettujen kliinisten tilojen perusteella.

Karjalainen toteaa, että oikean kyynärvarren murtumien jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.2, yläraaja paitsi sormet, mukaisesti. Asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta ei Karjalaisen mukaan yllä sen edellyttämään haittaluokkaan kaksi ranteen ja kyynärvarren toimintojen perusteella arvioiden. Oikean kyynärvarren murtumien jälkitilaan ei liity myöskään erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa. Karjalainen pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa yksi riittävänä.

Sopimusehdot

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 3.3 mu­kaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatku­nut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vam­masta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on ja­ettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haitta-luokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on ku­lunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, kuinka suuri yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 6.9.2018 sattuneen tapaturman seurauksena.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antama asetus 768/2015. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavan pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tarkasteltavasta tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta.

FINE viittaa asiassa saatuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Tapaturman 6.9.2018 seurauksena asiakkaalle aiheutui keuhkoruhjeet molemmille puolille, lantion murtuma, vasemman reisiluun varren murtuma, oikean kyynärvarren murtuma sekä vasemman värttinäluun murtuma. Murtumat ovat vaatineet leikkaushoitoa. Kontrollikäynnillä 17.9.2019 todettiin, että murtumat ovat luutuneet hyvin. Oikeassa ranteessa todettiin liikevajetta ja alkavaa nivelrikkoa. Kävely oli sujuvaa, kyykkyyn ja ylös nouseminen onnistuivat ja lantio ja polvet todettiin vakaiksi.

Haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan kun ranne on jäykkä ja sen asento on hyvä, haittaluokka on 2. Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajan lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.

FINE viittaa asiakkaan oikean ranteen liikerajoitusta koskevaan tilakuvaukseen ja toteaa, ettei ranteen tila vastaa haittaluokituksen kohdassa 1.2 tarkoitettua tilaa, jossa ranne on jäykkä ja sen asento on hyvä. Haittaluokka jää siten alle haittaluokan kaksi tämän haittaluokituksen kohdan perusteella. FINE arvioi, ettei haitta ylitä haittaluokkaa yksi myöskään luokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, perusteella arvioituna. Alaraajojen osalta asiakkaalle ei voida todeta jääneen pysyvää haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen