Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1993) astui 13.12.2018 harhaan askelmasta oikean jalkaterän päälle sen vääntyessä ulospäin ollessaan lomamatkalla Brasiliassa. Asiakas hakeutui paikalliseen lääkäriin. Röntgenkuvissa ei havaittu murtumia ja asiakkaalle määrättiin lepoa. Jalan kipuilun jatkuttua, asiakas hakeutui uudelleen hoitoon Suomessa helmikuussa 2019. Magneettikuvauksessa 2020 todettiin lisäluun ja veneluun välisen liitoksen löystyminen. Asiakas haki korvausta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 26.2.2020 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä jalan operaation osalta. Yhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella oikean jalan nykyoireilu ei ole syy-yhteydessä matkatapaturmaan, vaan toimenpiteellä on tarkoitus hoitaa tapaturmasta riippumatonta sairausperäistä oireilua (lisäluu, os tibiale externum). Yhtiö toteaa lisäksi, että perussyy vaivoille on lisäluu, joka on kiinnittynyt veneluuhun. Vamma on aiheuttanut venähdyksen ns. spring-nivelsiteeseen, pohjelihaksen jänteeseen ja lisäluun liitokseen. Kyseessä on yhtiön mukaan rakenteellinen poikkeavuus, terve jalka ei oireilisi vastaavalla tavalla vamman jälkeen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olevansa perusterve 26-vuotias nainen, joka on harrastanut 10-vuotiaasta lähtien voimistelua, mikä on nilkkoja hyvin paljon rasittava laji. Nilkat ovat venähtäneet useasti, mutta niissä ei ole aiemmin todettu mitään poikkeavaa. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkausoperaation sekä sen jälkeiset fysioterapiakulut. Lisäkirjelmässään 16.4.2020 asiakas toteaa, että vakuutusehtojen mukaan tapaturma tulisi korvata, koska ehtokohdan F300.4.1.4 mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai vian hoitamiseksi tehdystä leikkaus-, hoito- ja muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei kyseessä ole tästä vakuutuksesta ehtokohdan F300.4.1.1 mukaan korvattavasta tapaturmasta johtuva toimenpide. Asiakas viittaa lisäksi ehtokohtaan F300.4.1.1, jonka mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta sekä ehtokohtaan F300.4.1.5, jonka mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1–F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Lisäkirjelmässään 21.5.2020 asiakas viittaa tieteellisiin artikkeleihin, joiden mukaan kyseinen luu on aikuisella ihmisellä oireeton, mutta mahdollisen oireilun kuitenkin usein liittyvän tietyntyyppiseen vammaan, kuten kompastumiseen tai putoamiseen. Asiakas toteaa, että hänen oma lääkärinsä on kirjoittanut lausunnoissaan, että asiakkaan nilkan kipeytyminen tullut post traumaattisesti nilkan vääntymisestä ja os tibiale externumin ja veneluun välisen liitoksen löystymisestä vääntövamman jäljiltä. Näin ollen putoaminen vääntyneen nilkan päälle Brasiliassa on syy-yhteydessä kyseiseen vammaan. Lisäksi asiakas huomauttaa, että myös vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärit ovat olleet eri linjoilla syy-yhteydestä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että ehtokohtaa F300.4.1.4 ei voida soveltaa tässä tapauksessa, koska kyseinen lisäluu ei ole toimenpiteestä aiheutunut vaan vakuutetulle on todettu rakenteellinen poikkeavuus nilkassa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaan oikea jalkaterä venähti vahinkotapahtuman yhteydessä. Esitetyllä mekanismilla säären taaimmaisen lihaksen jänteen tai sen kiinnityksen vaurion synty ei Karjalaisen mukaan ole mahdollinen, eivätkä tehdyt magneettitutkimukset näin ollen ole tarpeen sen johdosta. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ortopedin vastaanottokäynti 6.2.2019, jolloin todettiin nilkan toiminnot normaaleiksi ja kyseinen säären taaimmaisen lihaksen jänteen kiinnitysalueen oireisto sekä sen taustalla sittemmin todennäköinen lisälukuinen luu todennäköinen.  Venähdyksen johdosta ei ole tutkimus- tai hoitotarvetta, koska kyseessä on sairausperäinen tila sekä kasvunaikainen yleinen rakennepoikkeama.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitettyä toimenpidettä ei voida pitää kliinisen tilan ja tutkimuslöydösten perusteella aiheellisena eikä se kuulu jalkaterän venähdyksen hoitoon. Ensikäynnin sairauskertomustiedot mukaan lukien röntgenkuvat ja -lausunto antaisivat tarvittavaa lisäselvitystä arvioitaessa ensimmäisen magneettitutkimuksen korvattavuutta ja oireiston käynnistymisen taustalla olevan lisälukuisen luun, sairausperäisen tilan toteamista.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) kohdan F300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F300.4.1.5 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1 F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata leikkausoperaatio ja fysioterapiakulut asiakkaan matkavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutuksen rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1 - F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakas astui 13.12.2018 harhaan askelmasta oikean jalkaterän päälle sen vääntyessä ulospäin ollessaan lomamatkalla Brasiliassa. Röntgenkuvissa ei havaittu murtumia ja asiakkaalle määrättiin lepoa. Jalan kipuilun jatkuttua, asiakas hakeutui uudelleen hoitoon Suomessa helmikuussa 2019. Magneettikuvauksessa 2020 todettiin lisäluun ja veneluun välisen liitoksen löystyminen.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan esitetyllä mekanismilla säären taaimmaisen lihaksen jänteen tai sen kiinnityksen vaurion synty ei ole mahdollinen. Kyseessä on siten sairausperäinen tila sekä kasvunaikainen yleinen rakennepoikkeama.

Ottaen huomioon asiakkaan nilkasta tehdyt löydökset ja asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo jäävän osoittamatta, että nilkan leikkaustarve olisi johtunut 13.12.2018 sattuneesta tapaturmasta. Tällä perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä leikkauskulujen sekä fysikaalisen hoidon osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki