Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vahingonkärsinyt A (s.1962) oli 15.2.2019 liukastunut K Oy X:n huollettavalla katualueella seurauksin, että hänen hampaansa vaurioituivat.

Vahinkoa kärsinyt haki korvausta hampaiden vaurioista ja niiden hoitokuluista K Oy:n vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Korvauspäätöksen mukaan A:lle korvataan 21.5.2019 syntyneet hammashoidon kulut selvittelykuluina ja lisäksi vastuuvakuutuksesta korvataan hampaan d 11 ja d 22 paikkaushoidot 600 euroon asti. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle 21.5.2019 muut suunnitellut toimenpiteet ja niistä aiheutuvat hoitokulut johtuvat vahinkotapahtumasta riippumattomasta hammasvaivasta, jotka eivät ole syy-yhteydessä 15.2.2019 vahinkotapahtumaan. Tämän lisäksi A:lle on maksettu tilapäisestä haitasta haittaluokan 2 mukaisesti 400 euroa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii kaatumisen jälkeisten hammaslääkärikulujen korvaamista kokonaisuudessaan vastuuvakuutuksen perusteella. A toteaa, että hammaslääkäri on arvioinut kokonaiskustannukseksi noin 3.500 – 7.000 euroa. A tarkentaa vielä, että korjausta odottaa vielä yksi haljennut poskihammas, yksi katkennut kulmahammas sekä toinen isoista etuhampaista, johon tuli kaatumisen johdosta iso lohkeama. A:n mukaan yhtiön määrittämä 600 euroa on riittämätön määrä vahinkotapahtuman johdosta maksettavaksi korvaukseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perustana olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että 21.5.2019 päivätyn hammaslääkärilausunnon mukaan A:n hampaat d.11, d.22 ja d.26 ovat vahingoittuneet tapaturmaisesti. Todetut vauriot ovat olleet selvityksen mukaan d.11 1-, 2- ja 3-pintojen lohkeamat, d.22 lohkeama juuressa ja d.26 hampaan mikromurtuma. Vakuutusyhtiö viittaa myös hankkimiinsa A:n hammashoitokertomuksiin 15.2.2019 edeltävältä ajalta. Niistä ilmenee, että A:n hampaat ovat olleet laajalti paikattuja jo ennen vahinkotapahtumaa ja tämä on merkittävästi vaikuttanut vahinkotapahtuman jälkeen havaittujen vaurioiden syntyyn ja laajuuteen. Vakuutusyhtiö toteaakin, että vaikka tapauksessa esitetty hoitoehdotus on hammaslääketieteellisesti sinänsä perusteltu, niin hampaiston palauttamiseksi tapaturmaa edeltävään tilaan riittää hampaiden d.11 ja 22 paikkaushoito, jonka asianmukaiseksi kustannukseksi yhtiö katsoo edelleen 600 euroa. Muilta osin hoitoehdotuksessa mainitut toimenpiteet johtuvat yhtiön mukaan vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä ja kysymys on siten jo paikattujen ja kuluneiden hampaiden hoidosta.

Näin ollen, kun käynnin 21.5.2019 kulut korvataan vahingon selvittelykuluina, on vastuuvakuutuksesta korvattavien hammashoitokulujen määrä yhteensä 969,90 euroa. Tämän lisäksi vakuutusyhtiö pitää edelleen asianmukaisena korvauksena A:lle aiheutuneesta tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 mukaista korvausta siten, että korvaus luokan sisällä on 400 euroa. Yhtiön mukaan poistetusta hampaasta mahdollisesti aiheutuva tilapäinen haitta tai kosmeettinen haitta eivät ole vahinkotapahtuman 15.2.2019 seurauksena korvattavaa.

Siltä osin, kun A viittaa kiinteistön isännöitsijän kanssa sovittuun siitä, että hammas- ja suuvaurioiden kustannukset korvataan kokonaisuudessaan, toteaa yhtiö, ettei vakuutuksenottajan mahdollisen korvauslupaus sido yhtiötä. Tämä on mainittu myös vakuutusehtojen kohdassa 4.2.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella K Oy X:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on todennut virastosta poistuessaan kaatuneensa ja lyöneensä siinä yhteydessä hampaansa yhteen. Tässä yhteydessä Piironen katsoo, että A:n yksi hammas (d.22) on murtunut ja sen teräosa (eli kruunuosa) oli seuraavien päivien aikana irronnut kokonaan. Lausunnon mukaan hammas d.22 on ollut hammassairauden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämä. Hampaassa ollut, paikka-aineesta valmistettu ja tehdasvalmisteisella juurikanavaruuvilla juureen tukeutuva hampaan terä, oli rakenteeltaan riskialtis ja paikkaamattomaan hampaaseen verrattuna oleellisesti heikompi. A:n paikka-ainekruunu oli ensimmäisen kerran valmistettu 12/2015 ja jouduttu rikkoutumisen takia uusimaan jo 11/2016. Paikka-ainekruunun mahdollista kestoa ilman tapaturmaa ei Piirosen mukaan voida luotettavasti arvioida, koska vaihteluväli on hyvin suuri. Muiden hampaiden todettujen vaurioiden Piironen ei lausunnossaan katso aiheutuneen 15.2.2019 vahinkotapahtuman seurauksena.

Lausunnossaan Piironen toteaa vielä, että A:n hammas d.22 in saatettavissa vahinkotapahtumaa edeltävään kuntoon valmistalla hampaaseen uusi terä paikka-aineesta. Piirosen mukaan A:n hoitosuunnitelma 21.5.2019 on hammaslääketieteellisesti perusteltu, mutta sen mukaan hampaisto saataisiin oleellisesti parempaan kuntoon kuin mitä se ennen tapaturmaa oli.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, ovatko A:n hampaiden d.11, d.22 ja d.26 hoidon tarve syy-yhteydessä 15.2.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu hampaassa d.11, 1, 2 ja 3 pintojen lohkeamat, hampaassa d.22 lohkeama ja hampaassa d.26 hampaan mikromurtuma.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §: mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueessa ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
--

Asian arviointi

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A oli liukastunut K Oy X:n huollettavalla katualueella ja kaatumisen seurauksena loukannut hampaitaan. A vaatii korvausta hampaiden vauriosta 21.5.2019 päivätyn hoitosuunnitelman mukaisesti.  Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että A:n hampaisto on saatettavissa vahinkotapahtumaa edeltäneeseen kuntoon paikkaamalla hampaat dd.11 ja 22, mikä on toteutettavissa 600 euron kustannuksella. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoo, etteivät hoitosuunnitelman mukaiset hoitokulut kuulu vastuuvakuutuksesta korvattaviksi.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta siitä, kuinka suuri osa 21.5.2019 suunnitellusta hammashoidosta on katsottava johtuvaksi 15.2.2019 vahinkotapahtumasta. Asiantuntijalausunnon mukaan hoitosuunnitelmassa esitetty hoito on sinänsä hammaslääketieteellisesti perusteltu, mutta se toteuttamalla saataisiin A:n hampaisto oleellisesti parempaan kuntoon kuin mitä se ennen vahinkotapahtumaa oli. Näin ollen Piirosen mukaan hampaiden lyöminen yhteen vahinkotapahtuman yhteydessä on todennäköisesti aiheuttanut hampaan d.22 paikka-aineesta valmistetun terän murtumisen ja irtoamisen ja että hammas d. 22 on saatettavissa vahinkotapahtumaa edeltävään kuntoon valmistamalla hampaaseen uusi terä yhdistelmämuovista valmistetusta paikka-aineesta.

Edellä selostettuun viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön määrittämää 600 euron hoitokulukorvausta sekä käynnin 21.5.2019 korvaamista vahingon selvittelykuluina on pidettävä riittävänä korvauksena A:n hampaistolle 15.2.2019 vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneesta vahingosta.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä lopuksi, ettei vakuutuksenottajan mahdollista lupausta tulevasta korvauksesta voida pitää vakuutusyhtiötä sitovana kannanottona.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Hirviniemi
Karimäki
Korpiola
Rusanen