Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1964) on 29.3.2017 ollut pyöräilyonnettomuudessa, jossa toinen polkupyöräilijä on törmännyt häneen kovalla vauhdilla. Törmäyksen johdosta asiakas iski rintansa metallipylvääseen ja satutti molemmat polvensa. Korvausta haettiin yksityishenkilön vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle tutkimus- ja hoitokuluja 27.10.2017 saakka ja tilapäisestä haitasta vakuutusyhtiö suoritti korvausta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 mukaan ensin 600 euroa ja korotti korvauksen sitten 1100 euroon. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan oikean polven vaakatasoisen nivelkierukan repeämän hoidosta aiheutuneita kuluja ei voitu korvata vastuuvakuutuksesta, koska yhtiön mukaan hoitokulut eivät johdu 29.3.2017 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii, että tutkimus- ja hoitokulut korvataan täysimääräisenä vastuuvakuutuksesta.  Lisäksi asiakas vaatii, että korvaus tilapäisestä haitasta nostetaan 3000 euroon. Asiakas toteaa, että lääkärikäynnillä 7.11.2017 on diagnosoitu polven nivelkierukan tuore repeämä ja lääkärinlausunnossa on todettu repeämän olevan tapaturmainen, eikä polvi ole vaivannut ennen vahinkotapahtumaa. Oikean polven vamma on siten selkeässä syy-yhteydessä vastuuvahinkoon. Nivelkierukan repeämää ei olisi aiheutunut ilman onnettomuutta. Tilapäisen haitan osalta asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta kivusta ja särystä 600 euroa. Asiakas on kuitenkin kärsinyt vammoista vielä vuoden jälkeen tapahtumasta. 7.11.2017 lääkärinlausunnossa todetaan, että oikean polven vamma haittaa elämää runsaasti. Lääkärikäynnillä 27.3.2018 rintakehä ja oikea polvi ovat edelleen oireilleet runsaasta kuntouttamisesta huolimatta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa 27.10.2017 oikeassa polvessa on todettu rappeuma-/sairausperäinen sisäkierukan vaakasuuntainen repeämä. Oikeassa polvessa ei ole todettu mitään tapaturmaista vauriota.  Koska kuluja jotka eivät ole syy-yhteydessä vastuuvahinkoon ei korvata, ei oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja ole enää rappeumaperäisen löydöksen jälkeen voitu korvata vastuuvakuutuksesta.  Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea eikä syytä sen muuttamiseen ole. 

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. 5.4.2017 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan vasen polvi oli vakaa. Polven ojennus oli täysi ja taivutus 90 astetta. Nivelkierukkatestit olivat positiiviset ja polvilumpiohöyläys oli aristava. Oikea polvi oli vakaa ja sen taivutus oli normaali. Oikean peukalon toiminnot todettiin normaaleiksi ja tyvinivelen kyynärluunpuoleinen nivelside pitäväksi. Vasemman polven magneettitutkimuksessa 6.4.2017 ei todettu vaurioita. 12.4.2017 ortopedin kontrollissa asiakkaan lapojen välissä todettiin kipua. Rintakehä ei aristanut eikä kylkiluissa todettu murtumaan viittaavaa. Oikean rintalihaksen seudussa todettiin verenpurkaumaa iskun jäljiltä ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio.

17.5.2017 ortopedin vastaanottokäynnillä vasemmassa polvessa kuvattiin olevan epävakauden ja alta pettämisen tunnetta. Oikea polvi oli ärtynyt, mutta se oli vakaa, eikä siinä ollut pettämisen tunnetta. Rintaranka tuntui jäykältä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen arkuutta vasemman polvilumpion kärjen seudussa. Polvilumpiojänne todettiin ehjäksi ja nelipäinen reisilihas jännittyi normaalisti. Sisempi reisilihas oli hyvin kehittynyt ja polvi vakaa. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen ja taivutukset symmetriset. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tasapainolautaharjoitteet.  12.7.2017 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa todettiin lievää paineluarkuutta sivusuunnassa oikealla puolella ja koputusarkuutta 9.-10. rintanikamien tasolla. Olkanivelen liikkeet olivat hyvät, eikä rintakehän röntgentutkimuksessa todettu vaurioita.  24.10.2017 ortopedin kliinisessä tutkimuksessa oikean polven ojennus ja taivutus olivat täydet. Syvässä taivutuksessa tuntui kipua sisäsivulla. Polvi oli vakaa. 7.11.2017 oikean polven magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen alapintaan aukeava repeämä ja sisäsivun ohut nivelkalvopoimu. Ortopedin kontrollissa 27.3.2018 molemmat polvet olivat vakaat ja liikkeet symmetriset. Oikealla polvilumpiohöyläys oli aristava. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja omaehtoinen sali- ja allasharjoittelu.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata vahingonkärsineelle alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 12.7.2017 röntgentutkimuksineen.  Karjalainen toteaa, että myöhempi oikean polven sisemmän nivelkierukan rappeumaperäinen oireisto ei ole yhteydessä vahinkotapahtumaan. Magneettitutkimuksessa todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ei Karjalaisen mukaan liity 29.3.2017 sattuneeseen vahinkoon, vaan kyseessä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan rappeumaperäinen muutos.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on vahingon 29.3.2017 yhteydessä aiheutunut rintakehän ruhje ja polvien venähdykset, eikä niistä aiheudu myöhempää tutkimus- tai hoitotarvetta. 

Vahingosta aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan Karjalaisen mukaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti asettuen luokan kaksi, (Lievät vammat), alakolmannekseen

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2016 lähtien) kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu voimassaolevan oikeuden mukaan on korvausvastuutta, kun korvausvastuu perustuu vakuutuskauden aikana sattuneeseen tekoon tai laiminlyöntiin.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan oikean polven vaakatasoisen nivelkierukan repeämä syy-yhteydessä 29.3.2017 vahinkotapahtumaan ja tulisiko sen hoidosta aiheutuneet kulut korvata vastuuvakuutuksesta. Lisäksi tapauksessa on riitaa asiakkaalle suoritetun tilapäisen haitan korvauksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä vahinkotapahtuman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 29.3.2017 ollut pyöräilyonnettomuudessa, jossa toinen polkupyöräilijä on törmännyt häneen kovalla vauhdilla. Törmäyksen johdosta asiakas iski rintansa metallipylvääseen ja satutti molemmat polvensa. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle, jossa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan vasen polvi todettiin vakaaksi. Polven ojennus oli täysi ja taivutus 90 astetta. Nivelkierukkatestit olivat positiiviset ja polvilumpiohöyläys aristava. Oikea polvi oli vakaa ja sen taivutus oli normaali. Vasemman polven magneettitutkimuksessa ei todettu vaurioita.  7.11.2017 oikean polven magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen alapintaan aukeava repeämä ja sisäsivun ohut nivelkalvopoimu.

FINE toteaa, että polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on tunnettua, että vaakasuorat repeämät ovat pääsääntöisesti rappeumaperäisiä ja niin sanotut kassinkahvarepeämät tapaturmaperäisiä vammoja. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma myös oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon ja tila tulee havaituksi. FINEn hankkiman erikoislääkärin Matti Karjalaisen lausunnonkin mukaan asiakkaalla todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ei liity vahinkoon, vaan kyseessä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan rappeumaperäinen muutos.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaan oikean polven sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä olisi vastuuvahingon seurausta.

FINE toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut rintakehän ruhje sekä polvien venähdysvammat.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä saman laatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Saman laatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Saman laatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko on 300 -1200 euroa.

Ottaen huomioon edellä esitetyn, FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen, hankkimansa asiantuntijalausunnon, sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, FINE katsoo, että asiakkaan vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2, lievät vammat. Vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta on siten pidettävä riittävänä. FINE toteaa, että vakuutusyhtiön maksama korvaus tilapäisestä haitasta on asianmukainen myös henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten valossa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen