Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1951) haki vakuutusyhtiöstä vapaaehtoista henkilövakuutusta tapaturmien ja sairauksien varalta. 28.3.2019 täytetyn terveysselvityksen perusteella asiakkaalle myönnettiin vakuutus rajoitusehdoin, jotka koskivat verenpainetta, veren kohonneita rasva-arvoja ja kolesterolilääkitystä sekä vasemman jalkaterän ja nilkan alueen sairauksia ja vammoja.

Asiakas loukkasi oikean olkapäänsä 11.9.2019 sählypelissä toisen pelaajan törmätessä asiakkaan kanssa. Asiakkaalla todettiin mm. kiertäjäkalvosimen repeämä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja maksusitoumusta olkapään leikkaukseen henkilövakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on pyytänyt 5.10.2019 lisäselvitystä korvausasian käsittelyä varten. Tässä yhteydessä on selvinnyt, että asiakas oli hakeutunut jo 3.12.2018 lääkärin vastaanotolle oikean olkapään kivun vuoksi. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 22.10.2019 kielteisen korvauspäätöksen. Lisäksi vakuutusyhtiö on ilmoittanut muuttavansa asiakkaan henkilövakuutuksen myöntämisratkaisua lisäämällä vakuutukseen sairaus- tai vammakohtaisen rajoitusehdon, joka koskee oikean olkapään alueen sairautta tai vammaa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas ei ollut kertonut terveysselvityksessä oikean olkapään kivun johdosta lääkärin hoitoon hakeutumisesta 3.12.2018 ja 4.12.2018 ja asiakkaalla tuolloin diagnosoidusta oikean olkavarren kiertäjäkalvosinoireyhtymästä. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutus olisi myönnetty alun perin kyseisellä rajoitusehdolla, mikäli vakuutusyhtiölle olisi kerrottu tieto lääkärikäynneistä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireilu on sairausperäistä oireilua, joka ei tule korvattavaksi sairautena vakuutuksesta oikean olkapään rajoitusehdon johdosta. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan, koska kysymyksessä ei ole tapaturman aiheuttama vamma, oireilu ei tule korvattavaksi vakuutuksesta myöskään tapaturmavammana.

Asiakas on hakenut muutosta vakuutusyhtiön päätökseen vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiössä on paremmat tiedot asiakkaan sairauksista kuin asiakkaalla, koska asiakkaalla on ollut yhtiöstä aikaisemmin sairauskuluvakuutus, joka on päättynyt automaattisesti asiakkaan iän johdosta. Lisäksi asiakkaan mukaan asiakkaalle on korvattu 20.11.2018 saman vakuutusyhtiön matkustajavakuutuksesta asiakkaan kiertäjäkalvosimen tulehdus. Asiakkaan mukaan jänne ei revennyt aikaisemman oireilun kohdasta ja kysymyksessä on siten myös eri sairaus.

Vakuutusyhtiön 18.12.2019 antaman päätöksen mukaan rajoitusehdon asettaminen asiakkaan vakuutukseen perustuu vakuutussopimuslain 20 §:n, 22 §:n ja 24 §:n säännöksiin. Henkilövakuutukset myönnetään vakuutusyhtiön mukaan yhtiön vastuuvalintaohjeiden mukaisesti ja ohjeita sovelletaan yhteneväisesti kaikkiin vakuutuksenhakijoihin. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole mahdollisuutta vakuutusta myönnettäessä tarkastaa, mitä korvauksia asiakas on mahdollisesti vakuutusyhtiöstä aikaisemmin saanut. Terveysselvityksessä on tästä syystä mainita siitä, että tiedot tulee antaa, vaikka vakuutettavalla olisi ollut aiemmin vakuutus samassa yhtiössä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii edelleen korvauksen suorittamista vakuutuksestaan. Asiakkaan mukaan olkapää toimi normaalisti vahinkotapahtumaan saakka, eikä olkapäässä ollut mitään heikkoutta tai kipuja. Törmäys toiseen pelaajaan oli kova, ja asiakkaan hoitava lääkäri on määritellyt vamman urheilu- ja liikuntatapaturman aiheuttamaksi. Lisäksi asiakas ihmettelee sitä, että koko olkapää on rajattu pois vakuutuksen korvauspiiristä, vaikka olkavarsi on toiminnaltaan erittäin moninainen sisältäen valtimon, laskimoita, jänteitä, lihaksia ja luita. Lisäkirjelmässään asiakas myös toteaa, että olkapään repeämän korjausleikkaus onnistui täydellisesti. Ilman korjaavaa leikkausta hänelle olisi jäänyt käden liikuntarajoituksia.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että tapaturmasta mahdollisesti aiheutuneet kulut voitaisiin korvata vakuutuksen korvauspiirin rajauksesta huolimatta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan sairausperäisillä vaivoilla ei kuitenkaan ole syy-yhteyttä 11.9.2019 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas on hakeutunut 12.9.2019 ortopedin vastaanotolle olkapään kipeydyttyä toisen pelaajan törmätessä asiakkaaseen sählypelissä. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan riisuutuminen oli tapahtunut vaivalloisesti. Surkastumisia ei ollut nähtävissä ja olkalisäke-solisluunivel oli vakaa ja kivuton. Hermotoimintojen todettiin olleen kunnossa.

Magneettitutkimuksessa 16.9.2019 todettiin Karjalaisen lausunnon mukaan olkalisäke-solisluunivelen selkeä nivelrikko ja olkaluun pään lievää nivelrikkoa. Lisäksi todettiin ahtauttava olkalisäke kärjen luukielekkeineen, lapalihaksen jänteiden rappeuma ja ylemmän lapalihaksen jänteen etureunan läpäisevä repeämä kiinnitysalueella. Asiakkaalle suoritettiin olkanivelen tähystys ja avarrus sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys 30.10.2019.

Lausunnon mukaan asiakkaan olkapään oireiston pitkittyminen ja olkanivelen toiminnonvajeiden taustalla ovat todetut vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneet sairausperäiset tilat eli olka- ja olkalisäkesolisluunivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen rappeuma ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle suoritetut toimenpiteet ovat todettujen sairausperäisten tilojen hoitoa. Lausunnon mukaan kiertäjäkalvosimen repeämän synty ole mahdollinen esitetyllä tapaturmamekanismilla, eikä asiakkaalla todettujen tilojen kehittyminen ole ajallisesti mahdollinen tapaturman 11.9.2019 aiheuttamana. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu oikean kiertäjäkalvosimen rappeuma aikaisemmin 3.12. ja 4.12.2018 lääkärikäyntien yhteydessä ja nyt todetut tutkimuslöydökset ja kliiniset löydökset ilmentävät olkapään rakenteiden rappeumamuutosten ja kiertäjäkalvosinsairauden etenemistä.

Tapaturmasta johtuen on Karjalaisen lausunnon mukaan perusteltua suorittaa korvaus kuluista, jotka ovat aiheutuneet ensikäynnistä ortopedillä 12.9.2019 sekä 16.9.2019 suoritetusta magneettitutkimuksesta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaan jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Lain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1. rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2. rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Sopimusehdot ja erityiset rajoitusehdot

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot, voimassa 1.4.2018 alkaen, vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Asiassa sovellettavaksi tulevien hoitoturvavakuutusehtojen, voimassa 1.4.2018 alkaen, kohdan 2.2 mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. […]

Henkilövakuutusten yhteisten määräysten ehtokohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tätä rajoitusta ei sovelleta toimeentulovakuutuksen kuolinturvassa.

Asiakkaan vakuutuksen hoitoturvaan ja lisähoitoturvaan tapaturmien ja sairauksien varalta on merkitty aikaisempien erityisten rajoituksien lisäksi rajoitus asiakkaalle 22.10.2019 lähetetyllä ilmoituksella. Ilmoituksen ja muutetun vakuutuskirjan 29.11.2019 (vakuutuskaudelle 28.3.2019 – 27.3.2020) mukaan uusi rajoitus on seuraava:

Korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on
- Oikean olkapään alueen sairaus tai vamma. Rajaus on pysyvä.

Korvausta ei makseta edellä mainituista sairauksista, oireista tai vammoista, vaikka niillä ei olisi yhteyttä rajauksen alkuperäiseen syyhyn. Turvan voimassa ollessa sattuvan tapaturman kulut kuitenkin korvataan rajauksesta huolimatta vakuutusehtojen mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys asiakkaan tiedonantovelvollisuudesta ennen sopimuksen solmimista ja sen mahdollisesta vaikutuksesta vakuutetun henkilövakuutuksen sisältöön. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan oikean olkapään kiertäjäkalvosinvaurion hoidon kulut korvattava asiakkaan henkilövakuutuksesta sairausperäisenä tai tapaturmaperäisenä.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa FINEn asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi antamisen jälkeen 9.3.2021 uuden korvauspäätöksen, jonka mukaan vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen ensimmäisen lääkärikäynnin 12.9.2019 sekä 16.9.2019 suoritetun magneettitutkimuksen kustannuksista. Muilta osin vakuutusyhtiö on pitäytynyt kielteisessä kannassaan korvattavuuteen.

Tiedonantovelvollisuus ja vakuutuksen laajuus

FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja jos vakuutuksenantaja olisi tällaisessa tilanteessa myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Edellä todettu merkitsee sitä, että jos vakuutusyhtiö olisi esimerkiksi asettanut vakuutukseen yksilöllisen rajoitusehdon saatuaan oikean tiedon, voidaan vakuutuksen katsoa olevan voimassa sellaisena kuin se olisi sisältänyt kyseisen yksilöllisen rajoitusehdon. Koska tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset tulevat kysymykseen vain, jos vakuutuksenottaja on menetellyt vähäistä suuremmalla huolimattomuudella tietoja antaessaan, tulee arvioitavaksi myös se, onko asiakkaan huolimattomuus nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa ollut vähäistä suurempaa. Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua, on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen.

FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien mukaan asiakas on käynyt lääkärissä 3.12.2018 ja 4.12.2018 oikean olkapään vaivojen johdosta. Asiakkaalla on tällöin todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan olisi pitänyt ilmoittaa terveysselvityksen kysymyksiin kyseiset lääkärikäynnit. Vakuutusyhtiö viittaa myös siihen, ettei vakuutusyhtiöllä ole mahdollisuutta vakuutusta myönnettäessä tarkastaa asiakkaan vakuutusyhtiöstä mahdollisesti aikaisemmin saatuja korvauksia. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiöllä on selkeämpi kuva asiakkaan sairauksista aikaisemmin suoritettujen korvauksien johdosta ja asiakkaan kertoman mukaan vakuutusyhtiö on myös suorittanut yhtiössä olevasta matkustajavakuutuksesta korvauksen asiakkaan kiertäjäkalvosintulehduksesta 20.11.2018. 

Asiakas on täyttänyt terveysselvityksen 28.3.2019.  Terveysselvityksen ohjeistuksen mukaan ”vakuutuksen ratkaisu perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. On välttämätöntä, että jokaiseen kysymykseen vastataan huolellisesti. Kysymyksiin tulee vastata oikein, ja totuudenmukaisesti, vaikka hakijalla olisi tai olisi ollut voimassa vakuutus yhtiössämme”. Asiakkaan täytettäväksi annetussa terveysselvityksessä on tiedusteltu ”onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana ollut nivelalueen vaivoja tai jännevaivoja?”. Asiakas on vastannut kysymykseen ”kyllä” ja lisäkysymykseen ”mikä sairaus, vamma tai oire?” on asiakas vastannut ainoana vastauksena ”kantaluun ja akillesjänteen puhdistus ja leikkaus”. Sairauden, vamman tai oireiden keston osalta asiakas on merkinnyt terveysselvitykseen ”2017–6.2018”. Kysymykseen ”onko vakuutettava ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa?” asiakas on vastannut ”kyllä” ja tarkentavaan kysymykseen ”mikä sairaus, vamma tai oire?” asiakas on vastannut ”virtsatietulehdus” vuonna 2018. Muita lääkärin tutkimuksia tai hoitoja asiakas ei ole ilmoittanut.

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön esittämät terveysselvityksen kysymykset viimeisen kahden vuoden aikana asiakkaalla olleista nivelalueen vaivoista tai jännevaivoista sekä erityisesti viimeisen kahden vuoden aikana tapahtuneista jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa käynneistä ovat siten selkeitä, että asiakkaan olisi tullut ymmärtää, että hänen tulee antaa tieto 3.12.2018 tapahtuneesta lääkärikäynnistä ja sen kontrollikäynnistä 4.12.2018. Kysymyksissä on nimenomaan pyydetty tieto lääkärin tutkimuksista tai hoidossa käynnistä. Siten FINE katsoo, että asiakas on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan antamalla vakuutusyhtiölle terveysselvitystä täyttäessään puutteelliset tiedot terveydentilastaan. Lisäksi, ja ottaen myös huomioon, että kyseiset lääkärikäynnit ovat tapahtuneet vain noin neljä kuukautta ennen terveysselvityksen antamista, FINE katsoo, että kysymyksessä ei ole ollut vähäinen laiminlyönti. Siten vakuutusyhtiön vastuuta arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. FINE toteaa, että jos vakuutuksenantajan vastuuta rajoitetaan yksittäisessä vakuutussopimuksessa yksilöllisellä rajoitusehdolla vakuutetun terveydentilasta saatujen tietojen perusteella, myös tämän ratkaisun tulee perustua vakuutuksenantajan edellä tarkoitettuihin vastuunvalintaperiaatteisiin.

Vakuutusyhtiön mukaan, jos se olisi saanut oikeat tiedot asiakkaan olkapään oireiluista ja hoitokäynneistä joulukuussa 2018, se olisi ottanut sairauskuluvakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on oikean olkapään alueen sairaus tai vamma. FINE pitää tätä ilmoitusta uskottavana. FINE katsoo lisäksi, että kyseinen rahoitusehtokäytäntö on hyvän vakuutustavan mukainen.

Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että asiakkaan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiöllä on ollut lainsäädännön ja vakuutusehtojen mukaan oikeus rajata vastuunsa siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty asiakkaalle, mikäli tieto lääkärikäynneistä 3.12.2018 ja 4.12.2018 olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa vakuutusta myönnettäessä. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus rajata vastuunsa määräytymään siten, ettei yksilöllisen korvauspiirin rajauksen johdosta makseta korvausta, jos kulujen syynä on asiakkaan oikean olkapään alueen sairaus tai vamma.

Tästä johtuen nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa sairausperäinen olkapään oireilu ei vakuutussopimuksen, vakuutusehtojen ja sen erityisten rajoitusehtojen mukaan kuulu vakuutuksen korvauspiiriin kysymyksessä olevan vakuutussopimuksen mukaan.

Vamman syy-yhteys tapaturmaan

Asiakkaan henkilövakuutukseen lisätyn korvauspiirin rajauksen mukaan on hoitoturvaan ja lisähoitoturvaan tapaturmien ja sairauksien varalta merkitty, ettei korvausta makseta, jos kulujen syynä on oikean olkapään alueen sairaus tai vamma. Rajauksen mukaan korvausta ei makseta vakuutuskirjaan merkityistä sairauksista, oireista tai vammoista, vaikka niillä ei olisi yhteyttä rajauksen alkuperäiseen syyhyn. Turvan voimassa ollessa sattuvan tapaturman kulut kuitenkin korvataan rajauksesta huolimatta vakuutusehtojen mukaisesti.

Koska vakuutukseen lisätyn korvausrajoituksen mukaan sairausperäisiä oikean olkapään vammoja ei korvata vakuutuksesta, jää asiassa siten arvioitavaksi asiakkaan oireiden korvattavuuden arviointi tapaturmaperäisenä, joka vakuutuksen rajoitusehdon mukaan voitaisiin korvata vakuutuksen korvauspiirin rajauksesta huolimatta.

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut 11.9.2019 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, jossa hän on loukannut oikean olkapäänsä. Arvioitavana on, missä määrin olkapään vammat ja hoidontarve johtuvat kyseisestä tapaturmasta ja kuinka pitkältä ajalta olkapään tutkimus ja hoito tulee siten korvata tapaturman johdosta.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa FINEn asiantuntijalääkärin lausunnon jälkeen 9.3.2021 uuden korvauspäätöksen, jonka mukaan vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen ensimmäisen lääkärikäynnin 12.9.2019 sekä suoritetun magneettitutkimuksen kuluista. Muilta osin vakuutusyhtiö on pitäytynyt kielteisessä kannassaan korvattavuuteen.

Vapaaehtoisten henkilövakuutuksien korvauksen suorittamisen edellytyksenä tapaturmaperäisenä vammana on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden edellytyksenä on siten, että korvausvaatimuksen perusteena oleva tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.  Asiakas loukkasi oikean olkapäänsä 11.9.2019 sählypelissä toisen pelaajan törmätessä asiakkaan kanssa satuttaen olkapäänsä. 16.9.2019 suoritetussa magneettitutkimuksessa asiakkaalla todettiin magneettitutkimuslausunnon mukaan supraspinatusjänteen anteriorireunassa repeämä insertioalueella eli ylemmän lapalihaksen jänteen etureunan läpäisevä repeämä kiinnitysalueella. Jänteen takareunan todettiin säilyneen yhtenäisenä, mutta silläkin alueella jänne todettiin ohentuneeksi ja rispaantuneeksi. MRI-tutkimuksessa asiakkaalla todettiin lapalihaksen jänteiden rappeumamuutosten lisäksi olkalisäke-solisluunivelen selkeä nivelrikko ja olkaluun pään lievää nivelrikkoa sekä ahtauttava olkalisäke kärjen luukielekkeineen. Asiakkaalle suoritettiin olkanivelen tähystys ja avarrus sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys 30.10.2019. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalla on lisäksi todettu ennen vahinkotapahtumaa lääkärikäynnin 3.12.2018 hoitokertomuksen mukaan kiertäjäkalvosimen rappeumaan liittyviä muutoksia.

FINE katsoo, että asiakkaan olkapään oireiston pitkittymisen ja olkanivelen toiminnonvajeiden taustalla ovat tutkimuksissa todetut vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneet sairausperäiset pitkäaikainen jännerakenteiden heikentyminen, olka- ja olkalisäkesolisluunivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen rappeuma ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma. Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.4 mukaisesti vakuutuksesta ei korvata tapaturmana sairausperäistä oireilua. Myös ennen vahinkotapahtumaa oireettomanakin olleet sairausperäiset oireilut jäävät vakuutuksen korvattavuuden ulkopuolelle. Siten asiakkaalla todetut olkapään rakenteiden muutokset ja niiden hoito ajankohdan 16.9.2019 jälkeen eivät käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan tule vakuutuksesta korvattavaksi.

FINE katsoo edellä esitetyin perustein, että vakuutusyhtiön 9.3.2021 antama uusi korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta hoitokuluista jo korvattujen hoitokulujen lisäksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi