Tapahtumatiedot

A (s. 1977) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen ja pysyvän haitan varalta. A:n puoliso potkaisi häntä 6.4.2016 vahingossa kylkeen. Kylkeen jäi pitkittynyt kiputila. A on hakenut korvausta kyljen hoitokuluista ja pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 2.4.2018 saakka. Yhtiö katsoi, ettei vauriokohtaan jääneellä kroonistuneella kivulla voitu katsoa olevan todennäköistä syy-yhteyttä tapaturmaan, eikä kuluja 2.4.2018 jälkeen voitu korvata. Pysyvästä haitasta yhtiö maksoi korvauksen haittaluokan 1 mukaisesti. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon yhtiö antoi 24.8.2021 uuden korvauspäätöksen, jossa ilmoitti korvaavansa vasemman kyljen ja rintakehän neuropaattisen kivun hoitoa toistaiseksi. Pysyvän haitan korvauksen yhtiö korotti päätöksellä 26.8.2021 haittaluokan 3 tasolle.

Asiakkaan valitus

A pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta pysyvän haitan osalta. A katsoo, että hänelle tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 6. Vähintäänkin kyseessä lievän yleisen toiminnanvajauksen asteikon ylärajalle sijoittuva haittaluokka 5.

Tapaturmassa 6.4.2016 A on saanut seitsemännen kylkiluun alueelle iskun, josta on aiheutunut costochondraalinivelen vaurio ja turvotus. Vamman seurauksena A kärsii kroonistuneesta hermokivusta. A:ta on hoidettu tapaturmasta lähtien yksityisellä lääkäriasemalla ja helmikuusta 2019 lukien myös yliopistollisen sairaalan kipuklinikalla. A viittaa haittaluokan osalta kipuklinikan sairauskertomustekstiin 23.4.2020 sekä työterveyslääkärin lausuntoihin 4.10.2018 ja 20.5.2020. Myös verohallinto on myöntänyt A:lle invaliditeettivähennyksen haittaluokan 6 mukaisesti.

Käytännön toimintakyvystään A kertoo, että hän on vuodesta 2016 lähtien pyrkinyt minimoimaan kuormituksen. Kaikki muu aktiivisuus kuin lepääminen makuuasennossa tai lähes makaavassa istuma-asennossa provosoi kipua. Äkilliset liikkeet ja tärähdykset ovat pahimpia, seisominen ja istuminen kuormittavat pidempiaikaisena. Yltyvät kivut vievät toimintakyvyn ja kivut laantuvat vain tuntien unen tai muun levon avulla. Rauhallinen uiminen ja sauvakäveleminen ovat ainoat liikuntamuodot joihin A kykenee, eikä hän työpäivinä pääosin jaksa niitäkään. Haitta arkielämässä on rajoittunut jaksaminen. A pystyy olemaan aktiivinen 6–8 tuntia vuorokaudessa ilman kipujen yltymistä. Tavanomaiset kotityöt, kuten pyykinpesu ja muu vaatteiden käsittely, tiskaaminen ja ruoanlaitto ja kaupassakäynti, kuormittavat voimakkaasti. Työpäivänä näihin ei riitä voimia. A ei voi nostaa käsillä kuin hyvin kapealla otteella ja esimerkiksi lounastarjottimen kantaminen on kivuliasta. Kotona on pakko käyttää siivoojaa ja ruoan kotiin toimituksia. Krooniset kivut ovat heikentäneet myös henkistä jaksamista ja voimakkaat liikkeet väsyttävät.

A tekee työtä, joka on työaikasäännösten soveltamisen ulkopuolella. Hermokivusta on aiheutunut satoja sairauspoissaolopäiviä, vaikka maaliskuun 2018 jälkeen työtuntimäärä ei ole ylittänyt normaalia toimistotyöaikaa. Istuminen on toimistotyössä kivun tuova tekijä, erityisesti istuminen muualla kuin henkilökohtaisesti säädetyssä työtuolissa. Viimeisen vuoden aikana etätyötä on ollut enemmän ja A on pystynyt työskentelemään makaavammissa asennoissa. Vammasta on suurta haittaa sosiaaliselle elämälle, kun jo arkiaskareista aiheutuva kuormitus vie voimia hakea kontaktia perheeseen, ystäviin tai edes vammaisjärjestötoimintaan, kun istumisen ja seisomisen rasitus vaikeuttaa tai estää esimerkiksi tavanomaista kyläilyä vieraana tai isäntänä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa A:lle pysyvän haitan korvauksen Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaisesti haittaluokan 3 tasoisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.4.2016–21.4.2021.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 7.4.2016 mukaan A on edellisenä päivänä saanut vahingossa potkun vasempaan kylkeensä. Tästä lähtien kyljessä on ollut terävä kipu, joka pahenee syvän hengittäessä ja liikkeessä. Vastaanotolla ei kliinisessä tutkimuksessa ole todettu mustelmaa tai turvotusta. Vasemmalla neljännen kylkiluun kohdalla todettiin tunnusteluarkuutta. Diagnoosiksi asetettiin kylkiluumurtuma. Merkinnän 18.4.2016 mukaan rintakehän röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä. Voimakkaan kylkikivun jatkuttua tehtiin 8.6.2016 rintakehän magneettitutkimus, jossa E-lausunnon 8.6.2016 mukaan todettiin seitsemännessä kylki-rustoliitoksessa (costokondraalinivelessä) turvotusta paranemassa olevaan murtumaan sopien.

Neurologin konsultaatiokäyntiä 31.1.2017 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lla on 6.4.2016 sattuneen tapaturman jälkeen ollut vaihtelevaa kipuoireistoa, joka on kroonistunut. Kipuoireistoa ovat pahentaneet pystyasento ja istuminen, staattinen kuormitus, tärinä ja joskus kontakti. Kipulääkityksenä A:lla on alkuun ollut Panacod ja vuodenvaihteesta 2016–2017 lähtien Lyrica. Lisäksi kiputilaa on hoidettu fysioterapialla ja TNS-laitteella. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemmalla kylkikaaressa noin 5 x 10 cm kokoinen kipualue. Selkeää allodyniaa tai hyperalgesiaa tavallisessa kosketuksessa ei ole todettu, mutta terävän A on aistinut herkästi tai laajentuneena. Poikkeavaa ihoväriä tai hikoilua ei ole todettu. Neurologi on arvioinut, että kipuongelma sopii vamman jälkeiseen interkostaalihermon eli kylkivälihermon kiputilaan. TNS-laitteen käyttöä on ohjeistettu jatkamaan ja hakeutumaan tarvittaessa fysioterapiaan. Lyrica-reseptiä on jatkettu ja määrätty lisälääkitykseksi Venlafaxin. Mikäli venlafaksiini aiheuttaisi haittoja, on ohjeistettu duloksetiinikokeilu ja jos TNS-laitteen vaikutus jäisi niukaksi, Xylocain-kokeilu ja mahdollisesti Qutenza-hoito.

Sisätautilääkärin tekstin 12.10.2017 mukaan A:lla on todettu gastroskopiassa ns. Barrettin ruokatorvi -löydös sekä ruokatorvitulehdus. Lisäksi on todettu palleatyrä. Ruokatorvitulehduksen hoitoon on määrätty esomepratsoli (protonipumpun estäjä). Lääkärin arvion mukaan gastroskopialöydös saattaa osin selittää A:n krooniset rintakivut. Esomepratsoli on lievittänyt oireita.

Yliopistollisen sairaalan kipuklinikan sairauskertomustekstin 13.2.2019 mukaan A on tullut työterveyslääkärin lähetteellä tutkittavaksi neuropaattisen rintakehän kivun vuoksi. Tapaturman 6.4.2016 jälkeen A:lla on ollut vammakohdassa jatkuva kiputila ja iholla myös vaihtelevan tasoinen, mutta jatkuva allodynia. Kipua pahentavat monenlainen rasitus ja kostea ilman ja lievittävät lepo, sauna, lämpimässä altaassa olo, rentoutus, uni ja lääkitys. Esimerkiksi yläraajojen kurkottavat liikkeet, staattinen pito loitonnuksessa ja vartalon jännittäminen pahentavat oireita. A:lla on ollut asiantuntijatyöstään runsaasti sairauspoissaoloja kipeytymisen jälkeen ja kipuklinikalle tullessa hän on ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla marraskuusta 2018 alkaen. Kipulääkityksenä on ollut ajankohtaisesti käytössä gabapentiini (Neurontin) ja duloksetiini, jotka ovat jonkin verran lievittäneet kipua. Qutenza-hoito on laskenut kiputasoa jonkin verran, samoin Versatis-kipulaastari. Allodyniaa ja kylmätunnon alenemaa on todettu Th 6–7-selkäydinhermojen hermottamalla ihoalueella. Gabapentiinin annostusta on päädytty nostamaan enimmäisannokseen, minkä jälkeen A:ta on ohjeistettu duloksetiiniannoksen puolittamiseen ao. lääkkeeseen liittyneiden haittojen takia. A:lle on varattu ajat myös fysioterapeutille ja psykologille.

Kipuklinikan puhelinkontaktimerkinnän 22.10.2019 mukaan Gabapentiinin annosta on titrattu ylöspäin ja alaspäin ja todettu, että annoksella alle 600 mg x 3 kipu lisääntyy, mutta isommasta annoksesta A ei hyödy. SNRI-lääkkeet duloksetiini ja venlafaksiini ovat hyödyttömiä ja niistä on haittoja. Lamotrigiinin (Lamictal) A on kokenut auttavan parhaiten ja myös Versatis paikallisesti auttaa. Qutenzasta on ollut osittaista hyötyä 1 kuukauden ajaksi. Lamictalin annosta on päädytty nostamaan asteittain annokseen 200 mg x 2. Sairauskertomustekstin 27.2.2020 mukaan kipualueelle on kokeiltu Botox-pistosta. Puhelinkontaktimerkinnän 23.4.2020 mukaan A on arvioinut, että pistoksilla on ollut varovainen positiivinen vaikutus ja pistoksia on päätetty kokeilla uudelleen.

Työterveyslääkärin laatiman B1-lääkärinlausunnon 20.5.2020 mukaan kipuoire jatkuu edelleen häiritsevän voimakkaana. Fyysinen rasitus, istuminen huonossa tuolissa ja erilaiset tärähdykset provosoivat kipua. A kuvaa työkykynsä olevan noin 70 % tavanomaisesta työkyvystään. Vapaa-aika mene pitkälti työn rasituksista toipumiseen. Aika ajoin voimavarat omatoimisen kuntoutuksen ja liikunnan suhteen ovat olleet vähissä ja omat toimet keskittyneet lähinnä viikonloppuihin. Työterveyslääkärin arvion mukaan vammasta on aiheutunut pitkäaikainen haitta, joka jatkuu toistaiseksi. Haittaluokaksi työterveyslääkäri arvioi 6.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys.

Maunu toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A:lla on tapaturmassa 6.4.2016 saadun vasemman kyljen iskuvamman jälkeen ollut vasemman kyljen kipua lähes jatkuvana. Noin kuukausi tapaturman jälkeen tehdyssä rintakehän magneettitutkimuksessa on nähty seitsemännessä costokondraalinivelessä eli kylki-rustoliitoksessa ödeemiä eli turvotusta paranemassa olevaan murtumaan sopien.

Kiputila on jatkunut hankalana vuosien ajan vaikuttaen A:n työ- ja toimintakykyyn. Sairauspoissaoloja on ollut runsaasti ja työkykyneuvotteluja on jouduttu pitämään. Kiputilaa on pidetty neuropaattisena eli hermovauriokipuna. A on ollut neurologin, yksityissektorin kipulääkärin sekä yliopistollisen sairaalan kipuklinikan tutkimuksissa ja hoidossa. On katsottu, että kylkeen sattunut iskuvamma on aiheuttanut interkostaali- eli kylkivälihermon vaurion ja siitä johtuvan neuropaattisen kivun. Kiputilaa on yritetty hoitaa, kuten neuropaattista kipua tuleekin. Keskeistä neuropaattisen kivun hoidossa on säännöllinen lääkehoito neuropaattisen kivun lääkkeillä ja odotettavissa oleva kivunlievitys on parhaimmillaan 30–50 %. A:lle on kokeiltu amitriptyliini, nortriptyliini, gabapentiini, pregabaliini, venlafaksiini, duloksetiini ja lamotrigiini. Lisäksi on kokeiltu pinnalliset lidokaiinilaastari (Versatis) ja kapsaisiinihoito (Qutenza). A on ollut fysioterapeutin arviossa ja TNS on kokeiltu. Lisäksi on käyty läpi kipupsykologinen lähestymistapa ja rentoutus. Kipuklinikalla on kokeiltu erikoishoitona vielä intradermaalinen botuliinihoito (Botox), josta on osoitettu hyötyä perifeerisessä neuropaattisessa kivussa joissakin pienehköissä tutkimuksissa. Maunu toteaa, että A:n kohdalla on varsin kattavasti käyty läpi keskeinen neuropaattisen kivun hoito.

Maunu toteaa, että A:n kiputila sopii hyvin interkostaalihermon vauriosta johtuvaksi neuropaattiseksi eli hermovauriokivuksi. Diagnoosi on kansainvälisiltä kriteereiltään todennäköinen (sattunut tapaturma + kivun sijainti + sensoriikkalöydökset). Kivun ja tuntomuutosten kuvataan hyvin sijaitsevan interkostaalihermon hermottamalla alueella. Luokitukseltaan varmaksi neuropaattisen kivun tekisi se, että hermovaurio voitaisiin osoittaa jollakin kone- tai laboratoriotutkimuksella, mutta tämä ei valitettavasti interkostaalihermojen kyseessä ollen ole yleensä mahdollista. On mahdollista, että A:lla todettu esofagiitti eli ruokatorven tulehdus on kiputilaan vaikuttava tekijä. Esofagiitti aiheuttaa närästyksen tunnetta eli polttavaa ja epämiellyttävää tuntemusta, joka alkaa ylävatsalta tai rintalastan alaosan korkeudelta ja säteilee kaulalle. Tätä esiintyy tyypillisesti makuulla ja aterioiden jälkeen. A:ta koskevissa asiakirjoissa kuvataan hyvin esofagiittiin sopivia oireita. Toisaalta sairautta on aktiivisesti hoidettu protonipumpun estäjällä (esomepratsoli).

A:lle on jäänyt tapaturmasta pysyvää haittaa eli vuosia jatkunut neuropaattinen kipu. Maunu katsoo, että tällaisissa tilanteissa tulee soveltaa haittaluokka-asetuksen 768/2015 yleistä toiminnanvajavuutta tarkoittavaa kohtaa. Maunu katsoo, että kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, mutta sen yläpään asteikko 3–5. Maunun arvion mukaan kyseessä on haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta. Huomioon otetaan kiputilan vaikutus A:n työkykyyn ja sen aiheuttamat rajoitteet fyysisiin aktiviteetteihin, kuten kevyidenkin taakkojen nostoon ja kantamiseen sekä yläraajojen toimintaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 6.4.2016 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 19.11.2015–18.11.2016 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2015 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutuskirjan 3.12.2015 mukaan A:n henkilövakuutus sisältää muun ohella invaliditeettiturvan tapaturmien varalta.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) mukaan tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Alla olevasta luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan ja sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.

Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–2 mm., kun vahingoittunut joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi tai joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi. Sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa.

Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 3–5 mm., kun itsenäinen liikkuminen sujuu hyvissä olosuhteissa, mutta epätasaisella alustalla liikkuminen on lievästi rajoittunut, vahingoittunut selviytyy yleensä itsestä huolehtimisesta, sorminäppäryys on alentunut siten, että se vaikeuttaa napittamista tai kirjoittamista, sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta ja vahingoittunut tarvitsee esimerkiksi jatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista, vahingoittunut sairastaa insuliinihoitoista diabetestä ilman liitännäissairauksia tai hänellä  on merkittävä lukihäiriö, mutta hän osaa lukea ja kirjoittaa yksinkertaista tekstiä arkielämästä selviytyäkseen.

Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 6–7 mm., kun vahingoittunut ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan, sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle, vahingoittunut sairastaa insuliinihoitoista diabetesta, johon liittyy liitännäissairauksia, toiminnon suorittaminen, esimerkiksi itsestä huolehtiminen, vie normaalia enemmän aikaa tai edellyttää apuneuvon käyttämistä, vahingoittunut osaa lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen yksinkertaiset perustaidot, selviytyy rutiiniongelman ratkaisemisesta itsenäisesti, mutta monimutkaisten tehtävien suorittamisessa tarvitsee vähäistä ohjausta oudoissa tilanteissa, tai selviää itsenäisesti esimerkiksi jokapäiväisistä toimista ja asioinnista kaupassa, mutta pankki- tai viranomaisasioinnissa saattaa olla vaikeutta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Nyt käsillä olevassa tapauksessa pysyvä haitta arvioidaan valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla antaman haittaluokka-asetuksen 768/2015 nojalla.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on tapaturman 6.4.2016 seurauksena aiheutunut kylkivälihermon vaurio, joka aiheuttaa kroonisen, neuropaattisen kiputilan. Kipua provosoivat kaikenlainen fyysinen rasitus, istuminen ja kaikenlaiset tärähdykset. Jo tavanomaiset kotityöt kuormittavat voimakkaasti ja esimerkiksi liikunnasta onnistuvat vain rauhallinen uinti ja sauvakävely. A:lla on käytössä neuropaattisen kivun lääkitys. Ottaen huomioon kiputilasta arkielämässä ilmenevät haitat ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää yleistä toiminnanvajautta. Lievän toiminnanvajauksen asteikolla lautakunta arvioi haitan asettuvan asteikon puoliväliin ja vastaavan haittaluokkaa 3. Koska vakuutusyhtiö on jo maksanut A:lle tätä vastaavan korvauksen, Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov