Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 24.6.2020 mukaan A (s. 1977) sairastaa skitsofreniaa, johon on vuosina 2017 - 2018 ollut käytössä Lamictal-lääke. Elokuussa 2018 A hakeutui päivystykseen kuumeilun, yöhikoilun ja anemian vuoksi. A:lla todettiin HLH- (hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi) tyyppinen tila. A katsoi, että kyseessä oli Lamictalin aiheuttama lääkevahinko ja haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla todettu HLH-sairaus oli todennäköisesti aiheutunut Lamictal-lääkkeestä. Yhtiö viittasi kuitenkin vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan lääkevahinkoa ei korvata, jos se on aiheutunut lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen ja aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. A:n sairastaman skitsofrenian hoitaminen edellyttää tehokasta ja asianmukaista hoitoa ja Lamictal-lääkitys oli ollut välttämätöntä hoidettaessa vakavaa sairautta. Kyse oli lääkevahinkovakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu tilanne eikä A:n hakemaa korvausta maksettu. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että HLH-sairaus tulee korvata lääkevahinkona. Skitsofreniaa olisi voinut hoitaa muillakin lääkkeillä, eikä Lamictal siksi ollut välttämätön. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. A:n Lamictal-lääkitys on määrätty psykoositasoisen oireilun hoitoon. Hoitamattoman psykoositasoisen oireilun jälkiseuraukset ovat merkittävästi vaikeampia kuin Lamictal-lääkkeen aiheuttama, sinänsä vaikea HLH-sairaus. Yhtiö katsoo edelleen, että tapauksessa on kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta lääketieteellisesti välttämättömän riskinoton seurauksesta. 

Lääketieteellinen selvitys 

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.8.2018 - 11.6.2020. 

Selvitysten mukaan A sairastaa paranoidista skitsofreniaa, tyypin II diabetesta ja verenpainetautia. Skitsofrenian hoitoon on vuonna 2017 aloitettu Lamictal-lääkitys. Elokuussa 2018 A:lla on todettu anemia ja hänellä on ilmennyt kuumeilua ja yöhikoilua. A:lla on todettu hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi (HLH), jota on hoidettu maaliskuuhun 2019 saakka deksametasonilla ja etoposidilla. Sairauteen liittyen A:n maksa ja perna on todettu huomattavan suurikokoisiksi. Sairauden syytä ei laajoissa tutkimuksissa ole saatu selville. Lamotrigiinilääkitykseen (Lamictal) on kirjallisuudessa kuvattu liittyvän HLH:ta ja tämä lääkitys on lopetettu. Kontrollikäyntiä 11.6.2020 koskevan sairauskertomustekstin mukaan tilanne on rauhallinen. Maksa ja perna on kuvantamistutkimuksissa todettu edelleen kookkaaksi, perna on hiljalleen pienentynyt. Laboratoriokokeet ovat olleet normaalit. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle Lamictal-lääkkeen käytön seurauksena aiheutunut HLH-sairaus korvata lääkevahinkona. 

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman. (...) 

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lla todettu HLH-sairaus on ollut seurausta Lamictal-lääkkeen käytöstä. Riitaa on siitä, onko kyseessä vakuutuksen rajoitusehtojen tarkoittama vahinko, joka on aiheutunut lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai voisi aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. 

Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A sairastaa paranoidia skitsofreniaa, jonka lääkehoitona on vuodesta 2017 alkaen ollut Lamictal. A:lla on 2018 todettu hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi (HLH). Kyseessä on immuunijärjestelmän häiriö, jossa imusolut eli lymfosyytit ja makrofagijärjestelmä aktivoituvat voimakkaasti ja jossa esiintyy muun muassa laaja-alaista hemofagosytoosia (veren soluihin kohdistuvaa syöjäsolutoimintaa) ja verisolujen niukkuutta. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n sairastama paranoidinen skitsofrenia on vakava sairaus, jonka hoito on edellyttänyt lääkitystä. Lautakunta katsoo kuitenkin, että Lamictal-lääkkeestä aiheutunut HLH-sairaus on ollut yllättävä, odottamaton ja poikkeuksellisen vakava haittavaikutus, jota on pidettävä A:n kannalta kohtuuttomana. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei Lamictalin aiheuttamaa HLH-sairautta voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana, vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattuna välttämättömän riskinoton seurauksena aiheutuneena vahinkona. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon vakuutuksen ehtojen mukaisesti. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun HLH-sairauden Lamictal-lääkkeen aiheuttamana lääkevahinkona vakuutusehtojen mukaisesti. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Norio
sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila