Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 25.6.2020 mukaan A:lle (s. 1940) aloitettiin tammikuussa 2019 Tamofen-lääkitys rintasyövän uusimisen estolääkitykseksi. Lääke aiheutti ilmoituksen mukaan A:lle kohdun pinnallisen limakalvosyövän. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö piti todennäköisenä, että A:lla todettu kohdun pinnallinen limakalvosyöpä oli aiheutunut Tamofen-lääkkeen käytön seurauksena. Yhtiö viittasi kuitenkin vakuutuksen ehtoihin, joissa korvauspiirin ulkopuolelle oli suljettu välttämättömästä riskinotosta aiheutunet vahingot. Yhtiö totesi, että A:n sairastaman rintasyövän hoito edellyttää tehokasta ja asianmukaista hoitoa ja että Tamofen-lääkehoito oli ollut välttämätön vakavaa sairautta hoidettaessa. Näin ollen oli kyse välttämättömän riskinoton seurauksesta, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. A:n korvaushakemus hylättiin.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että tamoksifeeni voi aiheuttaa kohdun limakalvosyöpää ja katsoo, että häntä hoitaneen syöpälääkärin olisi pitänyt tietää, ettei kyseistä lääkettä olisi pitänyt antaa A:lle.

A:n hoitavan gynekologin mukaan A:n olisi pitänyt päästä gynekologin konsultaatioon ennen Tamofenin aloitusta, mutta syöpälääkäri ei pitänyt tätä aiheellisena. Tamofenin aloituksessa on A:n kohdalla otettu riski, joka ei ole ollut välttämätön, koska vaihtoehtoisia hoitoja olisi ollut olemassa. Kun A oli sairastunut kohdun limakalvosyöpään, gynekologi totesi, ettei Tamofen sovi A:n ikäiselle naiselle, ja vaihtoehtoisia lääkkeitä olisi ollut olemassa. A katsoo, että kohdun limakalvosyöpä tulee korvata lääkevahinkona.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. A sairastaa rintasyöpää, jonka hoitaminen edellyttää tehokasta ja asianmukaista hoitoa sekä lääkitystä. Ilman Tamofen-lääkitystä rintasyövän etenemisen riski olisi ollut merkittävästi suurempi. A:lla todettu kohdun pinnallinen limakalvosyöpä on ollut seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. Kyseessä on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu tilanne. A ei valituksessaan ole esittänyt sellaista, joka antaisi aihetta korvauspäätöksen muuttamiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.12.2015 - 25.6.2020.

Syöpätautien poliklinikan tekstien 26.1.2016 - 16.1.2019 mukaan A:lle on 13.1.2016 tehty oikean rinnan osapoisto ja vartijaimusolmuketutkimus rinnassa todetun kasvaimen vuoksi. Kasvaimen on todettu olleen tiehytperäinen ja terveeseen kudokseen levinnyt sekä erilaistumisasteeltaan kohtalainen (duktaalinen invasiivinen karsinooma, gradus II). Kasvain on todettu hormonipositiiviseksi (estrogeeni 100 %, progesteroni 60 %). Leikkaushoidon jälkeen on toteutettu sädehoito 24.2. - 16.3.2016. A:lle on vuonna 2016 aloitettu hormonihoito Letrozolilla, joka on vuonna 2017 vaihdettu haittavaikutusten vuoksi eksemestaaniin. Eksemestaani on pahetanut A:lla jo entuudestaan olleita nivel-oireita ja se on 16.1.2019 päätetty vaihtaa Tamoxifeniin.

Yksityisen gynekologin tekstin 2.4.2020 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle rusehtavan tai verisen vuodon takia. Ultraäänitutkimuksessa on todettu paksuuntunut, epätasainen kohdun limakalvo, josta on otettu näyte. Tekstin 14.4.2020 mukaan koepalan perusteella on epäilty kohdun limakalvon syöpää ja A:sta on tehty jatkohoitolähete naistentautien poliklinikalle. Naistentautien poliklinikan sairauskertomustekstien 20.4. - 25.6.2020 mukaan A:lla on todettu kohdun limakalvon syöpä, joka ei ole levinnyt tai tunkeutunut ympäröiviin kudoksiin. A:lle on 26.5.2020 tehty kohdun ja munasarjojen poisto. Liitännäishoitoja ei ole pidetty tarpeellisina.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle rintasyövän liitännäishoitoon käytetystä lääkkeestä aiheutunut kohdun limakalvon pinnallinen syöpä korvata lääkevahinkona.

Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa siltä osin, kuin A on valituksessaan kritisoinut tehtyjä hoitoratkaisuja. Nämä kysymykset eivät kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. (…)

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lla todettu kohdun limakalvon pinnallinen syöpä on aiheutunut Tamofen-lääkityksestä. Riitaa on siitä, onko kysymyksessä ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämättömän riskinoton seuraus, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta.

Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Rintasyövän hoito koostuu usein leikkauksesta, sädehoidosta ja lääkehoidosta. Hoitokokonaisuus määräytyy syövän ominaisuuksien ja levinneisyyden perusteella. Ensisijainen ja yleisin hoitomenetelmä on leikkaus. Rinnan säästävän leikkauksen jälkeen annetaan käytännössä aina sädehoitoa. Liitännäislääkehoitoa eli adjuvanttilääkehoitoa suositellaan yleensä, jos kainalon imusolmukkeista on löytynyt kasvainkudosta tai syövän uusiutumisen riski on suuri. Liitännäislääkehoidossa voidaan käyttää hormonaalisia hoitoja, solunsalpaajia ja vasta-ainehoitoa. Osa rintasyöpäsoluista käyttää hyväkseen elimistön omia hormoneja, käytännössä estrogeenia. Hormonaalisen hoidon tarkoituksena on estää estrogeenin vaikutus.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle on vuonna 2016 tehty oikean rinnan osapoisto ja vartijaimusolmuketutkimus rinnassa todetun syöpäkasvaimen vuoksi. Kasvaimen on todettu olleen vahvasti estrogeeniin reagoiva. A on lisäksi saanut sädehoidon ja hänellä on ollut käytössä hormonihoitona aromataasinestäjät letrotsoli ja eksemestaani. Näistä aiheutuneiden haittavaikutusten vuoksi on vuonna 2019 aloitettu Tamofen. Tamofenin vaikuttava aine on tamoksifeeni ja se estää estrogeenista riippuvaisten kasvainten kasvua. A:lla on vuonna 2020 todettu kohdun limakalvon pinnallinen syöpä, jonka hoitamiseksi on tehty kohdun ja munasarjojen poisto.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle annettu liitännäishoito on ollut hyväksytyn rintasyövän hoitokäytännön mukaista. Kyse on lautakunnan näkemyksen mukaan ollut vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen. Näin ollen rintasyvän liitännäishoitoon määrätystä lääkkeestä aiheutunut kohdun limakalvon pinnallinen syöpä ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila