Tapahtumatiedot

Asiakasta (s. 1947) alkoi 23.4.2017 huimata hänen istuessaan tuolilla parvekkeella. Noustessaan ylös tuolilta asiakas kaatui loukaten oikeaa olkapäätään. Asiakkaalla todettiin oikean olkaluun yläosan murtuma. Murtuma hoidettiin 2.5.2017 tehdyllä oikean olan käänteistekonivelleikkauksella.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja ja päivärahaa 30.8.2017 saakka. Yhtiö totesi, että murtuman voidaan katsoa parantuvan 3-4 kuukaudessa ja työkyvyttömyys on tullut riittävästi korvatuksi 30.8.2017 mennessä. Yhtiö katsoi, että asiakkaalla 7.6.2018 todettu rannekanavan pinne ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos. Tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa ei ole todettu ranteen alueen vammautumista. 

Yhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokan 2 mukaan haittaluokituksen kohdan 1.2 perusteella, mutta katsoi, että myös haittaluokituksen kohta 1.3 soveltuu myös tapaukseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Käsi on jäänyt oireiseksi ja asiakas on mielestään oikeutettu päivärahakorvaukseen vuoden ajalta. Kädessä on todettu voimakkaan kroonisen hermovaurion merkkejä. Olkapään leikkaus ei liity rannekanavan leikkaukseen ja tästä syystä rannekanavan leikkaus tulisi korvata. Haitan osalta asiakas kertoo, että oikean käden nostaminen onnistuu vain autettaessa vasemmalla kädellä. Oikealla kädellä ei pysty tekemään mitään ilman apuvälineitä ja olkavarsi nousee etukautta enintään 40 astetta. Sormien toimimattomuus johtuu hermovaurioista, jotka ovat seurausta olkapään tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin sekä sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä antamaansa ratkaisuun.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö katsoo, että asiantuntijalausunnossa mainittua vuoden työkyvyttömyyttä ei voida maksaa. Yhtiö katsoo, että korvaukseen oikeuttava vamma on oikean olkaluun yläosan murtuma, jonka paraneminen leikkauksen jälkeen vie lääketieteellisen tietämyksen mukaan noin 3-4 kuukautta. Tästä syystä yhtiö on katsonut, että tapaturmasta on aiheutunut työkyvyttömyyttä eläkeläisen normaaleihin askareisiin 30.8.2017 saakka. Sairaskertomusmerkinnän 12.7.2017 mukaan leikkauksen jälkeinen toipuminen on edennyt hyvin, eikä kipuja ole ollut. Kädessä on ollut turvotusta ja hieman liikerajoitusta. Ainoana rajoituksena on ollut yläraajaan voimakas tukeutuminen ylös noustessa, joka ei yhtiön mukaan oikeuta vuoden työkyvyttömyyteen eläkeläisen päivittäisistä askareista. Vakuutusyhtiö on korvannut kontrollikäynnin 3.5.2018. Tuolloin on todettu, että asiakas on toipunut leikkauksesta hyvin ja olka on kivuton. Tämän perusteella hoidon tarvetta tai muuta poikkeavaa ei toipumisvaiheessa ole korvattavan vamman vuoksi aiheutunut.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin kliinisessä tutkimuksessa oikean olkaluun virheasento. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun yläosan murtuma, joka hoidettiin käänteisellä tekonivelleikkauksella 2.5.2017.

Kontrollissa 12.7.2017 leikkausalueen todettiin olevan siisti ja arven keskiosassa todettiin pienet ruvet. Olkanivelen taivutus onnistui vaakatasoon, loitonnus hieman sen alle, sisäkierrossa käsi meni reiden yläosan tasolle ja ulkokierrossa vaivoin pään päälle.

Ortopedin arvioissa 3.5.2018 kliinisessä tutkimuksessa etäiset toiminnot olivat kunnossa. Olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 120 astetta ja ulkokierto 30 astetta. Sisäkierrossa käsi nousi reiden yläosan tasolle. Hermoratatutkimuksessa 21.5.2018 todettiin oikealla selkeä ja vasemmalla kohtalainen rannekanava-ahtauma sekä oikealla olkapunoksen alaosan vauriota. Rannekanavan ahtauma operoitiin 13.11.2018.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 3.5.2018. Asiakkaan oikean olkaluun murtuman hoidoksi tehdyn käänteisen tekonivelleikkauksen paranemistulosta on pidettävä hyvänä. Käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella asiakasta on pidettävä työkyvyttömän vuoden ajan tapaturmasta ja asiakkaan on katsottava kykenevän suoriutumaan päivittäisistä toimista 3.5.2018 jälkeen. Hoitotiedot 12.7.2017–3.5.2018 väliseltä ajalta antaisivat lisäselvitystä työkyvyn arvion osalta. Käden puutumisoireiston, todettujen rannekanavien ahtaumien tutkimukset ja oikeanpuoleisen ahtauman hoito eivät liity vahinkoon, eikä kyseisellä toimenpiteellä voida kohentaa mahdollisen olkapunoksen vaurion jälkitilaa.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaisesti, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokan ollessa kaksi (2) 3.5.2018 todetun kliinisen tilan perusteella.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2.3 mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
…

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä tapaturman 23.4.2017 jälkeisen työkyvyttömyyden ja hoitokulujen korvaamisesta 30.8.2017 jälkeiseltä ajalta sekä haittaluokan suuruudesta.

Hoitokulut

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Selvityksen mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 23.4.2017 asiakkaan kaaduttua parvekkeella. Asiakkaalla todettiin oikean olkaluun yläosan murtuma. Oikea olkapää operoitiin 2.5.2017 tehdyllä oikean olan käänteistekonivelleikkauksella. Kontrollissa 12.7.2017 leikkausalueen todettiin olevan siisti ja arven keskiosassa todettiin pienet ruvet. Olkanivelen taivutus onnistui vaakatasoon, loitonnus hieman sen alle, sisäkierrossa käsi meni reiden yläosan tasolle ja ulkokierrossa vaivoin pään päälle. Ortopedin arvioissa 3.5.2018 kliinisessä tutkimuksessa etäiset toiminnot olivat kunnossa. Olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 120 astetta ja ulkokierto 30 astetta. Sisäkierrossa käsi nousi reiden yläosan tasolle. Hermoratatutkimuksessa 21.5.2018 todettiin oikealla selkeä ja vasemmalla kohtalainen rannekanava-ahtauma sekä oikealla olkapunoksen alaosan vauriota. Rannekanavan ahtauma operoitiin 13.11.2018.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan käden puutumisoireiston, todettujen rannekanavien ahtaumien tutkimukset ja oikeanpuoleisen ahtauman hoito eivät liity vahinkoon, eikä kyseisellä toimenpiteellä voida kohentaa mahdollisen olkapunoksen vaurion jälkitilaa. FINE katsoo lääketieteellinen selvitys ja asiantuntijalausunto huomioiden, että tapaturman seurauksena aiheutuneet hoitokulut on tullut riittävästi korvatuksi 3.5.2018 mennessä ja tämän jälkeisten hoitokulujen ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä 23.4.2017 sattuneeseen tapaturmaan.

Päiväkorvaus

Vakuutuskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että asiakkaan ollessa eläkkeellä hänelle voidaan maksaa vakuutusehtojen mukaista korvausta työkyvyttömyydestä, mikäli hän on kykenemätön eläkeläisen normaaleina pidettäviin päivittäisiin toimiin ja siihen, mitä asiakkaalle hänen olosuhteistaan saadun selvityksen perusteella on pidettävä hänen tavanomaisina toiminaan. Päivärahaa maksetaan vakuutusehtojen mukaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. 

Sovellettavien ehtojen mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Tapaturman 23.4.2017 seurauksena asiakkaalla todettiin oikean olkaluun yläosan murtuma, joka operoitiin 2.5.2017 tehdyllä oikean olan käänteistekonivelleikkauksella. Kontrollissa 12.7.2017 leikkausalueen todettiin olevan siisti ja arven keskiosassa todettiin pienet ruvet. Olkanivelen taivutus onnistui vaakatasoon, loitonnus hieman sen alle, sisäkierrossa käsi meni reiden yläosan tasolle ja ulkokierrossa vaivoin pään päälle.

FINE toteaa, että työkyvyttömyyden arviointi tehdään käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen pohjalta. Nyt käsillä olevassa tapauksessa käytettävissä ei ole ollut hoitotietoja ajalla 12.7.2017–3.5.2018, jonka perusteella voitaisiin päätellä asiakkaan avuntarve tai kyvyttömyys päivittäisiin toimiin. Kunnallisen kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelman (voimassa 9.5.2017 alkaen, tulostettu 8.11.2017) mukaan asiakas on kotiutunut terveyskeskuksesta 11.5.2017, minkä jälkeen kotihoito on 31.5.2017 saakka käynyt päivittäin ja 30.8.2017 saakka kerran viikossa. Tämän jälkeen kotihoidon käynnit ovat loppuneet. Aikavälillä 31.5. - 30.8.2017 kotihoito on ohjannut asiakasta fysioterapeutin ohjeiden mukaan sekä antanut apua suihkutuksessa ja roskien viemisessä. FINE toteaa, että asiakkaan olkapää on sairaskertomusmerkinnän 12.7.2017 mukaan parantunut hyvin. Ottaen huomioon tämä sekä se, ettei asiakas ole enää 30.8.2017 jälkeen ole ollut kotihoitopalvelujen tarpeessa, FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla suorittamatta päiväkorvausta 30.8.2017 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisena.

Pysyvä haitta

FINE totea, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään päätöksen mukaisia yleisempiä arviointikriteereitä.

Edellä todettu huomioiden haittaluokka käsillä olevassa asiassa voidaan parhaiten arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaisesti. Kyseisen kohdan mukaan haittaluokka on 2, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Kliinisessä tutkimuksessa 3.5.2018 todettiin etäisten toimintojen olevan kunnossa. Olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 120 astetta ja ulkokierto 30 astetta. Sisäkierrossa käsi nousi reiden yläosan tasolle. Edellä todetun kliinisen tilan perusteella haitta vastaa tällöin haittaluokkaa 2.

FINE viittaa edellä olevaan tilankuvaukseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan tila ei yllä vakuutusyhtiön jo korvaamaa ylempään haittaluokkaan.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki