Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1955) oli veneeseen noustessaan 27.7.2020 kaatunut selälleen laiturin ja veneen väliin seurauksin, että hän putosi mereen. Tapaturman seurauksena A:lta katkesi kaksi kylkiluuta ja hän löi niskansa voimakkaasti veneen listaan. Veden alla ollessaan A huomasi, ettei hänen kätensä toimi, mutta hän pääsi polskimalla pintaan. Tapatuman jälkeen A:n käsien puutuminen jatkui. Magneettikuvauksessa A:lla todettiin kaularankatyrä.

A haki korvausta vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneista henkilövahingoistaan matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan se korvasi A:lle hänen matkustajavakuutuksestaan muun ohella 31.7.2020 tehdyn kaularangan ja th-rangan yläosan magneettitutkimuksen kulut. Päätöksessään vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle kuitenkaan voida korvata vahinkotapahtumasta johtuvia hoitokuluja enää 27.10.2020 jälkeen, koska A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei tullut esiin selkeästi tapaturmaisia muutoksia, vaan sen sijaan kuvissa on nähtävissä tapaturmaan liittymätön rappeumaperäinen kaularangan välilevysairaus sekä kaularangan voimakkaat kulumamuutokset. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi, että kysymys on matkasairauden hoidosta eikä tapaturmaperäisistä kustannuksista. Vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan matkasairaudesta voidaan korvata hoitokuluja 90 vuorokauden ajan hoidon alkamisen jälkeen ja näin ollen A:lle ei voida korvata kustannuksia enää 27.10.2020 jälkeiseltä ajalta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A:n näkemyksen mukaan asiassa on edelleen kysymys nimenomaan tapaturman johdosta syntyneistä hoitokuista eikä sairausperäisen vaivan hoidosta aiheutuneista kustannuksista. Näin ollen A vaatii hoitokulujen korvaamista tapaturmaperäisinä myös 27.10.2020 jälkeiseltä ajalta. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joista ilmenee, että kyseessä on selvästi tapaturmasta aiheutunut kaularankatyrä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä antamassaan korvauspäätöksessä lausutun kantansa.

Yhtiö toteaa edelleen, että A:n kaularangan magneettikuvauksessa on todettavissa tapaturmaan liittymätön rappeumaperäinen kaularangan välilevysairaus sekä voimakkaat kaularangan kulumamuutokset. Nikamavälissä C5-6 on todettu kaksiosainen välilevytyrä, joka aiheuttaa kaulaytimen ahtaumaa. Näiden löydösten perusteella yhtiö katsoo A:n hoitokulujen johtuvan matkasairaudesta 27.10.2020 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta eivät A:n hoitokulut yhtiön vastineen mukaan ole enää syy-yhteydessä 29.7.2020 vahinkoon.

Vastineen mukaan vakuutusyhtiön antama korvauspäätös on siten vakuutusehtojen mukainen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettu oikeassa kyljessä takana verenpurkaumaa sekä kaularangan alaosassa ja rintarangan yläosassa aristusta. 31.7.2020 kaularangan magneettitutkimuksessa A:lla todettiin 3.-7. kaulanikamaväleissä rappeumia ja 5./6. kaulanikamavälilevyn välilevytyrä, joka aiheutti selkäytimeen pienen painauman ja selkäydinkanavan ahtauman.

Asiantuntijalausunnossaan Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtumasta johtuvina kuluina on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 2.9.2020, jonka yhteydessä kaularangan taholta oireistoa ja löydöksiä ei ilmennyt ja jolloin todetun kliinisen tilan perusteella aivoston magneettitutkimus ei ole vahinkotapahtuman hoidossa aiheellinen.

Karjalainen toteaa vielä, että A:n kaularangan todetut rappeumat ja 5./6. nikamavälin välilevytyrä ovat käynnistyneen ja pitkittyneen oireiston taustalla eikä niiden osalta ole todettu pahenemista vahinkoon liittyen. Lausunnossaan Karjalainen toteaa vielä, että 2.9.2020 jälkeiset tutkimukset ja hoidot ovat todettujen sairausperäisten tilojen hoitoa eivätkä kuulu vahingon yhteydessä syntyneen niskan venähdyksen ja kyljen ruhjeen hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n kaularankatyrän johdosta aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja korvata matkustajavakuutuksesta 27.10.2020 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olen­naisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysy­vän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Matkustajavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön. Vakuutuslautakunta viittaa erityisesti käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.

A:lle on sattunut 27.7.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut veteen veneeseen noustessaan. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on 29.7.2020 vastaanottokäynnin yhteydessä todettu kliinisessä tutkimuksessa oikeassa kyljessä takana verenpurkaumaa sekä kaularangan alaosassa ja rintarangan yläosassa aristusta. 31.7.2020 kaularangan magneettitutkimuksessa A:lla todettiin 3.-7. kaulanikamaväleissä rappeumia ja 5./6. kaulanikamavälilevyn välilevytyrä, joka aiheuttaa selkäytimeen pienen painauman ja selkäydinkanavan ahtauman. 2.9.2020 käynnin yhteydessä A kertoi kärsivänsä huimauksesta. Tällöin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että A:n silmien liikkeet olivat symmetriset eikä todettavissa ollut kaksoiskuvia eikä silmävärvettä. Myös sormi-nenäkoe onnistui. Käynnin tiedoissa mainitaan A:n lyöneen kaatuessa päänsä ja olleen hetken tajuton. 8.10.2020 tehdyssä uudessa kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin, että 5./6. nikamavälin välilevytyrä oli aiempaa pienempi eikä painanut selkäydintä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon selvityksestä ilmenevät löydökset ja asiatuntijan näkemys 27.10.2020 jälkeisten oireiden liittymättömyydestä 27.7.2020 tapaturmaan, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n nikamavälilevytyrästä johtuva hoidon tarve olisi enää 27.10.2020 jälkeen ollut syy-yhteydessä 27.7.2020 sattuneeseen tapaturmaan.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen