Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan pelitilanteessa 29.4.2017 A:n (syntynyt 1979) luistimen terä ei pitänyt hänen ponnistaessaan liikkeelle ja hänen polvensa taittui rajusti. A kaatui jäälle. A:lle tehtiin 1.6.2017 vasempaan polvilumpion kohdistunut tähystysleikkaus, jossa kiinnitettiin polvilumpion lohkeama ja tehtiin polvilumpion sisäsivun nivelkapselirakenteen vahvistus. Lisäksi todettiin sääriluun ulomman nivelnastan reunan painauma-tyypin murtumaa. A:n vasempaan polveen tehtiin uusi tähystystoimenpide 6.5.2019 polven toistuvan turvottelun ja kipuhaitan vuoksi. A:lle kuvataan jääneen edelleen kuormituksessa ilmenevää kipua.

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksissään katsonut, että A:lle ei ollut jäänyt vahinkotapahtumasta 29.4.2017 yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa. Uusintatoimenpiteen jälkeen vakuutusyhtiö maksoi A:lle ohimenevän haitan korvausta ajalta 6.5.2019–6.7.2019.     

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista. A:n mukaan polveen on jäänyt jälkitila, joka aiheuttaa päivittäin kipua. Hoitava lääkäri on tämän todennut. A:n mukaan vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon arvio A:n lihasvoiman heikkoudesta on perusteeton.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan jälkitarkastuksessa 23.7.2019 on todettu turvotukseton, täysiliikkeinen nivel. Lumpionivel oli tukeva. Kipua oli tuntunut vain kovemmissa kuormituksissa kuntosalilla. Vakuutusehtojen perusteella haitan arviossa otetaan huomioon vain toiminnanvajaus.  A:lle on jäänyt alle haittaluokan yksi (1) suuruinen haitta. A:lle ei ole jäänyt pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa haittaa.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Tämän takia A:n oikeus pysyvään haittaan on arvioitu käynnin 23.7.2019 ja sitä edeltäneiden käyntien perusteella. A:ta ei ole ohjattu haitan arvioon lokakuussa 2020, koska tapaturman sattumisesta on tuolloin kulunut jo yli kolme vuotta ja aikaisempien hoitokertomusten perusteella tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa haittaa. Pysyvän haitan olisi tullut ilmetä ennen 29.4.2020.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 29.4.2017–23.7.2019 sekä E-lääkärinlausunnot 3.5.2017, 24.5.2017, 1.6.2017, 21.2.2019 ja 17.11.2020.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan 29.4.2017 jäällä pelatessa A:n vasen polvi oli vääntynyt ja hän oli kaatunut jäällä. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä tehdyssä tutkimuksessa A:n vasemmassa polvinivelessä oli nestelisää. Polvi oli vakaa, sen iho oli siisti ja polven ojennus oli täysi. Polven taivutus oli 90 astetta. Nivelkierukkatesteissä polveen tuli paineentunnetta. Polvipistolla saatiin polvesta kirkasta verta. Tietokonekerroskuvauksessa polvilumpion alareunassa todettiin pieni lohkeama.

A oli 3.5.2017 ortopedin arviossa. Tutkimuksessa polvi oli vakaa ja sen liikeala oli 5-80 astetta.  Polvinivelessä oli nestelisää. Ortopedi esitti tehtäväksi polven tähystyksen. A:lle tehtiin polven tähystys 1.6.2017. Leikkauksessa todettiin polvilumpion lohkeama, joka kiinnitettiin. Lisäksi todettiin sääriluun ulomman nivelnastan reunan painauma-tyypin murtumaa sekä tehtiin polvilumpion sisäsivun nivelkapselirakenteen vahvistus.

A oli 21.2.2019 ortopedin vastaanotolla. Tuolloin polvilumpio oli vakaa. Polvessa kuvattiin olevan toistuvaa turvottelua ja kipuhaittaa, rustovaurion jälkitila. Uusintatähystys arvioitiin aiheelliseksi. 

A:lle tehtiin 6.5.2019 uusintatähystys, jossa todettiin polvilumpion luukappaleen luutumattomuus. Toimenpiteessä luukappale poistetiin ja lohkeamapohja siistittiin. Jälkitarkastuksessa 23.7.2019 polvinivelessä ei ollut nestelisää. Polvilumpio oli tukeva, eikä polvilumpion höyläyksessä tai polven liikkeissä ollut rahinaa. Kyykkyyn mennessä ei ollut rahinaa.

A oli 17.11.2020 ortopedin vastaanotolla ponnistamiseen liittyvän kivun vuoksi. Tutkimuksessa kyykkyyn mentäessä kipu ilmeni polven sisäpuolella lumpion kulmassa.  Polvilumpio-reisiluunivel oli liukas. Rahina oli vähäistä. Kyykistyessä kahdella jalalla A pääsi 90 asteeseen, yhdellä jalalla 20 asteeseen. Polvessa lohkeama-alueella todettiin luukieleke, kyykistyessä rusahdus. Hoitavan lääkärin arvion mukaan A:lle on jäänyt polven vammasta haittaluokan yksi (1) tai kaksi (2) mukainen pysyvä haitta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettiin tietokonekerroskuvauksessa polvilumpion alareunassa pieni lohkeama. A:lle 1.6.2017 tehdyssä tähystyksessä todettiin polvilumpion alareunan lohkeama ja tehtiin kyseisen kappaleen kiinnitys. Toimenpiteessä todettiin myös sääriluun ulomman nivelnastan reunan painauma-tyypin murtumaa ja polvilumpion sisäsivun nivelkapselirakennetta vahvistettiin.

Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman 29.4.2017 vammoista eli vasemman polven ruhjeen ja polvilumpion alareunan lohkeaman jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa 23.7.2019 todetun tilan perusteella. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan jälkihaittaa ei voida todeta jääneen myöskään tilakuvauksen 17.11.2020 perusteella. A:n polven toimintojenaikaisen oireiston taustalla on alaraajan puutteellinen lihaskunto. Polvilumpion alareunan vähäisen murtuman jälkitilasta ei aiheudu polven toiminnonrajoitteita eikä korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 29.4.2017 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaan korvaukseen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman-ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 200.5.3.2 mukaan Haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3.4 (Pysyvä haitta) alakohdan 200.5.3.4.1 mukaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. --

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3.4 (Pysyvä haitta) 200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslain (nykyisin tapaturma- ja ammattitautilaki) perusteella annettuja haittaluokituksia. A:n vakuutuksen vakuutusehtojen perusteella tässä tapauksessa sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain perustella haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaista haittaluokitusta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta haittaluokituksen perusteella korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

A:n vakuutussopimuksen vakuutusehtoihin otetun määräyksen mukaan korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että haitta-asteen määrittelyssä voidaan kuitenkin huomioida myös kolmen vuoden jälkeen tapaturmasta tehtyjä merkintöjä, mikäli niiden perusteella voidaan luotettavasti tehdä päätelmiä vakuutetun tilasta ajalta ennen kuin kolme vuotta oli kulunut tapaturmasta.

Vahinkotapahtuman 29.4.2017 ja ensimmäisen tähystystoimenpiteen jälkeen A:n vasempaan polveen on kuvattu helmikuussa 2019 jääneen turvottelua ja rasituksen jälkeistä kipua. Toisen tähystystoimenpiteen jälkeisessä tarkastuksessa polvinivel kuvataan liikealaltaan täysiliikkeiseksi. Merkinnässä mainitaan A:n havainneen kipua kuormituksen yhteydessä. Myöhemmässä lokakuussa 2020 tehdyssä tilakuvauksessa mainitaan esitiedoissa ponnistamiseen liittyvä kipu, jonka kuvataan ilmenneen myös vastaanotolla tutkittaessa. Tilakuvauksessa mainitaan suoriutuminen yhden ja kahden jalan kyykystä. Polvinivelen liikealaa ei lokakuun 2020 tilakuvauksessa ole mainittu.

Käytettävissä olevista vuosien 2019 tai 2020 tilakuvauksista ei ilmene, että A:n vasempaan polveen olisi jäänyt taivutus- tai ojennusvajautta taikka muutakaan haittaluokituksen kohdassa 2.1 ”Alaraajavammat” kuvattua yksityiskohtaisen haittanimikkeen mukaista haittaa. A:n vasemmassa polvessa on käytettävissä olevien selvitysten perusteella kuormituksessa ilmenevää kipua. Haittaluokituksen mukaan, jos haittaluokituksen yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, käytetään alaraajojen kohdalla haittaluokituksen kohdan 2.2 ”Alaraajat kokonaisuutena” mukaisia arviointiperusteita. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokat 0-5) koskevan kuvauksen mukaan [henkilön] ”kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista”.

Vakuutuslautakunta toteaa, että myös arviointiperusteen ”Alaraajat kokonaisuutena” nojalla korvattavaksi voi tulla alarajaan toiminnallinen haitta. Tässä tapauksessa lautakunnalle esitetyistä tilakuvauksista ei ilmene alaraajan pysyvää toiminnallista haittaa, joka muodostaisi vähintään haittaluokan yksi (1) mukaisen alaraajan toiminnanvajauksen. Kuormituksessa ilmenevä kipu ei itsessään tällaista yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa haittaa muodosta, eikä selvityksestä myöskään ilmene, että kysymyksessä olisi haittaluokituksen perusteella erikseen korvaukseen oikeuttava alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä.

Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle ei ole jäänyt vahinkotapahtuman 29.4.2017 perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvästä haittaa, joka olisi ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vahinkotapahtumasta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov