Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1967) hakeutui lääkärin vastaanotolle molempien lonkkien kiputilan vuoksi. Hänellä todettiin lonkan nivelrikko. A haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta molempien lonkkien lonkkanivelinjektioon (Synvisc-injektio).

Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta. Yhtiön mukaan kyseessä ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen välttämätön sairauden hoito. Synvisc ei ole lääkevalmiste, eikä sillä ole lääketieteessä todistettua ja hyväksyttyä käyttöaihetta lonkkanivelrikon hoidossa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa toimenpiteen. Ortopedi on suositellut A:lle Synvisc-injektiota lonkkien nivelrikkoon. Toimenpide on välttämätön sairauden hoitamiseksi. Synviscin vaikuttava aine on hyaluronihappo, joka löytyy Fimean lääkehausta nimellä Hyalgan. FINEn hankkima asiantutijalausunto on potilaan oireita ja hoitavan lääkärin tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä vähättelevä.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen eikä näe syytä sen muuttamiseen. Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevassa Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että markkinoilla on vain yksi lääkkeeksi hyväksytty hyaluronaattivalmiste, Hyalgan. Tätä valmistetta voidaan suosituksen mukaan käyttää ainoastaan polvinivelrikon hoidossa kliinisen harkinnan perusteella. Muiden hyaluronaattivalmisteiden osalta luotettava näyttö puuttuu. A:lle lonkkanivelrikon aiheuttamien kipujen hoitoon määrätty Synvisc ei ole vakuutusehtojen edellyttämä lääkevalmiste, eikä sillä ole lääketieteessä todistettua ja hyväksyttyä käyttöaihetta lonkkanivelrikon hoidossa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu nestettä lonkkanivelessä, lievää nivelrikkoa ja lievää lonkkanivelen ahtaumaa. Kliinisessä tutkimuksessa lonkkanivelten ojennus ja taivutus ovat olleet liki täydet ja kierrot ovat olleet täydet. Lonkkien röntgentutkimuksessa nivelrikon on todettu olevan varsin lievää, eikä aihetta lonkkien tähystykseen ole ollut. Ortopedi on esittänyt jatkohoidoksi molempiin lonkkaniveliin nivelensisäistä lääkeainepistosta.

A:lla on todettu lonkkien varsin lievä nivelrikkokehitys. Kyseessä olevan lääkevalmisteen käyttö ei ole perusteltua lonkkien lievän nivelrikon hoidossa, eikä sillä ole todettu olevan lääketieteellistä vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa. A:lla todetun lonkkien lievän nivelrikon hoitona riittävää on normaali kuormittaminen, liikelaajuuksien ja lihasvoimien ylläpitäminen sekä tarvittaessa oireidenmukainen tulehduskipulääkitys. Aihetta lisätutkimuksiin tai kyseiseen lääketieteellisesti vaikuttamattomaan nivelensisäiseen nivelrikkolääkitykseen ei ole.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Tällaisiksi sairauskuluiksi katsotaan:
- lääkekustannukset lukuun ottamatta kohdassa 71.2 mainittuja valmisteita.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu lonkkanivelinjektio korvata sairausvakuutuksesta.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään tulkinnut tämän kaltaisia vakuutusehtoja siten, että vakuutuksen korvauspiiriin voivat lähtökohtaisesti kuulua vallitsevan hoitokäytännön mukaiset hoidot ja tutkimukset. Arvioitaessa sitä, millaisia toimenpiteitä voidaan pitää vallitsevan hoitokäytännön mukaisina, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on pidetty lähtökohtana Käypä hoito -suosituksia.

Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä hidastavaa lääkehoitoa, vaan nivelrikon lääkehoito on oireita helpottavaa. Hyaluronaattiruiskeita voidaan kokeilla polvinivelrikon hoidossa kliinisen harkinnan perusteella, erityisesti potilailla, joilla samanaikaiset sairaudet tai riskitekijät rajoittavat muiden lääkehoitojen käyttöä. Hyaluronaatin vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta se näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua ja parantavan toimintakykyä hieman paremmin kuin lumelääke.

Edelleen suosituksen mukaan Suomessa oli vuonna 2017 markkinoilla yksi lääkkeenä rekisteröity hyaluronaattivalmiste. Lisäksi saatavilla on terveydenhuollon laite- ja tarvikelainsäädännön mukaisesti CE-merkinnällä merkittyjä tuotteita. Hyaluronaattivalmisteiden molekyylipaino vaihtelee suuresti valmisteesta toiseen. Eri hyaluronaattivalmisteet voivat poiketa toisistaan vaikutuksen, voimakkuuden ja keston sekä haittavaikutusten yleisyyden osalta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on keväällä 2020 todettu lonkkien lievää nivelrikkoa. Ortopedi on esittänyt hoidoksi molempien lonkkien lonkkanivel-injektiota Synvisc-valmisteella. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan Synvisc-valmisteen käyttö ei ole perusteltua lonkkien lievän nivelrikon hoidossa eikä sillä ole todettu olevan lääketieteellistä vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa.

FINE toteaa, että Käypä hoito -suosituksen mukaan hyaluronaattiruiskeita voidaan kliinisen harkinnan perusteella kokeilla polvinivelrikon hoidossa, mutta suosituksessa ei mainita niiden soveltuvuudesta lonkkanivelrikon hoitoon. FINE toteaa lisäksi, että Synvisc-valmistetta ei ole Suomessa luokiteltu lääkkeeksi, vaan se on terveydenhuollon laite- ja tarvikelainsäädännön mukaisesti CE-merkinnällä merkitty tuote. Näin ollen sen tehon, turvallisuuden ja laadun ei voida katsoa tulleen varmistetuksi lääkkeeltä vaadittavalla tavalla. Käypä hoito -suosituksen mukaan eri hyaluronaattivalmisteet voivat poiketa toisistaan vaikutuksen, voimakkuuden ja keston sekä haittavaikutusten yleisyyden osalta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu.

FINE viittaa polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevaan Käypä hoito -suositukseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A:lle suunniteltu Synvisc-injektio ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista lonkkanivelrikon hoitoa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. Tällaisessa tilanteessa hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei vakuutusehtojen perusteella korvata.

FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Brander