Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 2006) loukkasi oikean kyynärpäänsä 18.2.2019 kaatuessaan laskettelurinteessä kyynärpään päälle. Kesällä 2019 hän satutti saman kyynärpään uudestaan kaatuessaan potkulaudalla siten, että kyynärpää osui maahan. Kyynärpäähän jäi ojennusvajetta. A hakeutui kyynärpään oireiden takia lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran 16.3.2020. Kyynärpään röntgen- ja magneettitutkimuksissa ei löytynyt oireilua selvittävää syytä. Magneettitutkimuksessa todettiin nivelkalvopoimu, joka poistettiin tähystyksessä 27.3.2020.
Vakuutettu haki korvausta kyynärpään hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta tapaturman tutkimus- ja hoitokuluja 16.3.2020 jälkeiseltä ajalta tapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa todettua nivelkalvopoimua ei voitu pitää A:lle sattuneesta kyynärpään ruhjevammasta aiheutuneena. Yhtiö on tämän jälkeen korvannut hoitokuluja A:n omavastuullisesta hoitokuluvakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii, että yhtiö korvaa kaikki hoitokulut tapaturmavakuutuksesta. Kyseessä ei ole sairaus, vaan tapaturman seurauksena syntynyt vamma. Käsi oli ennen tapaturmia täysin terve ja oireeton, eikä siinä ollut toimintarajoitteita. Kyynärpään kivut ja koukkuun jääminen ovat ajallisesti täysin yhtenevät tapaturmien kanssa. Tapaturmassa nivelkalvopoimuun (plica) tullut isku aiheutti plican vaurioitumisen, lihaksen väliin jäämisen ja hankauksesta johtuvan arpeutumisen. Leikkaavan lääkärin mukaan vamma sopii ruhjevamman aiheuttamaksi arpimuutokseksi nivelessä. Myös A:ta hoitanut fysioterapeutti on todennut vamman sopivan selvästi tapaturmista aiheutuneeksi. A:n hoitoon hakeutuminen oli viivästynyt, koska perheellä oli ollut muita huolia ja käsi oli toipunut jotenkuten. Liikeharjoittelun vähyys ei ole ollut syynä ojennusvajeeseen. A on liikkuvainen ja tekee koko ajan jotain käsillään ja jaloillaan. Tapaturman jälkeenkin hän on käynyt säännöllisesti harrastuksissaan, joissa kädelle tulee liikeharjoitusta, ja hän on myös itsekseen yrittänyt tehdä käden suoristusharjoitteita. Käden ojennusvajaus on ollut merkittävä, ja se on haitannut jokapäiväistä elämää.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen eikä näe syytä sen muuttamiseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että vakuutettu on hakeutunut hoitoon viiveellä eikä kliinisessä tutkimuksessa tai radiologisesti ole todettu kyynärnivelen rakenteiden vaurioita. Magneettitutkimuksessa on todettu kyynärnivelen takaosan ulkosivulla nivelkalvopoimu. Kyynärnivelen tähystyksessä 27.3.2020 on poistettu kyseinen nivelkalvopoimu sekä nivelen etuosan kiristävää nivelkapselia. Tähystyksessä ei ole ilmennyt vaurioita. Kyynärnivelen nivelkalvopoimu on yleinen rakennepoikkeama, ja kyynärnivelen etuosan nivelkapselin kireys johtuu riittämättömästä yläraajan käytöstä sekä kyynärnivelen liikelaajuuksien harjoittamisesta.
Kyynärnivelen ojennusvajauksen syynä on ollut kyynärnivelen riittämätön liikeharjoittelu vakuutetulle sattuneiden lieväasteisten kyynärpään ruhjeiden ja kyynärnivelen venähdysten jälkeen. Kyseessä ei ole vakuutetulle sattuneiden vahinkotapahtumien aiheuttama tila.
Vahinkotapahtumasta on perusteltua korvata ensikäynti ja röntgentutkimus, joiden perusteella kyynärnivelen tila on voitu luotettavasti arvioida. Magneettitutkimus ei ole ollut aiheellinen. Tähystysleikkaus ei kuulu kyseisten vammojen hoitoon, ja sen hyötyä on pidettävä kyseenalaisena yläraajan käyttämättömyydestä johtuvan kyynärnivelen vähäisen ojennusvajauksen hoidossa. Ojennusvajauksesta ei aiheudu sellaista merkittävää toiminnallista haittaa, jonka vuoksi kyseinen nivelkapselin toimenpide olisi ollut perusteltua tehdä. Tilan riittävänä hoitona on pidettävä yläraajan vapaata käyttöä ja kuormittamista sekä kyynärnivelen aktiivisia ojennusharjoitteita ja tarvittaessa ojennuslastan käyttöä öisin.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean kyynärpään tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 16.3.2020 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A:lle on 18.2.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut laskettelurinteessä oikean kyynärpään päälle. A on loukannut saman kyynärpään uudelleen kesällä 2019 kaatuessaan potkulaudalla siten, että kyynärpää on osunut maahan. Kyynärpäähän on jäänyt tapaturmien jälkeen ojennusvajausta.
A on hakeutunut kyynärpään oireiden takia lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran 16.3.2020 eli yli vuoden kuluttua ensimmäisen tapaturman sattumisesta. Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen.
A:lle tapaturman jälkeen tehdyissä kyynärpään röntgen- ja magneettitutkimuksissa ei ole todettu rakenteiden vaurioita eikä muutakaan oireilua selittävää löydöstä. Magneettitutkimuksessa on todettu nivelkalvopoimu, joka on poistettu tähystysleikkauksessa 27.3.2020. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella kyynärnivelen nivelkalvopoimu on yleinen rakennepoikkeama, jonka ei voida katsoa olevan yhteydessä A:lle sattuneisiin tapaturmiin. Tähystysleikkauksessa on lisäksi poistettu nivelen etuosan kiristävää nivelkapselia, jonka syynä on asiantuntijalausunnon mukaan ollut riittämätön yläraajan käyttö.
FINE katsoo jääneen näyttämättä, että A:lle olisi 18.2.2019 ja kesällä 2019 sattuneiden tapaturmien seurauksena aiheutunut vakavampaa tapaturmavammaa kuin ruhje- tai venähdystasoinen vamma, joka tyypillisesti paranee itsestään muutamissa viikoissa eikä edellytä leikkaustoimenpiteitä. Tässä arviossa FINE on ottanut huomioon esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon lisäksi pitkän viiveen hoitoon hakeutumisessa sekä sen, ettei A:n oikeassa kyynärpäässä ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. A:lle 27.3.2020 tehty tähystysleikkaus ei siten ole ollut syy-yhteydessä kuvattuihin vahinkotapahtumiin, vaan sen on katsottava olleen sairaustyyppisen tilan tutkimusta ja hoitoa. Näin ollen leikkaustoimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia eivät kuulu tapaturmavakuutuksesta korvattaviksi. FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä 16.3.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Brander