Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1955) loukkasi oikean kätensä kaatuessaan 31.3.2019. Asiakkaalla todettiin olkaluun yläosan moniosainen murtuma. Asiakas on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaalle ensin 22.6.2020 pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kaksi (2) mukaan. 29.10.2020 annetun uuden korvauspäätöksen mukaan pysyvän haitan haittaluokka on korotettu vastaamaan haittaluokkaa kolme (3).
Asiakas on hakenut muutosta pysyvän haitan korvaukseen vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut päätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii haittaluokan 4–5 mukaista pysyvän haitan korvausta viitaten hoitavan lääkärin lausuntoon. Lisäkirjelmässään asiakas myös kertoo, että käsi on edelleen voimaton ja yöllä on särkyä. Asiakas myös kertoo, että käsi ei taivu taakse eikä ylöspäin.
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamiinsa päätöksiin. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas ei ole esittänyt valituksessa sellaista uutta tietoa, jonka perusteella aikaisemmin annettua ratkaisua olisi muutettava.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas on loukannut oikean olkaluun yläosan kaatuessaan 31.3.2019. Vastaanottokäynnin 15.5.2019 tietojen mukaan asiakkaalla todettiin vasemman olkaluun yläosan moniosainen murtuma, jonka hoidoksi määräytyi konservatiivinen linja. Asiakkaan oikean olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnut olivat muutaman kymmenen asteen verran. Passiivisesti taivutus oli 120 astetta ja loitonnus 90 astetta. Ortopedin arvioissa 13.1.2020 asiakkaan olkanivelen aktiivinen taivutus oli 120 astetta, loitonnus 100 astetta ja sisäkierrossa käsi jäi pakaran päälle. Vastaanottokäynnillä 11.6.2020 asiakkaan olkanivelen aktiivinen taivutus oli 70 astetta, loitonnus oli 50 astetta, sisäkierrossa käsi ulottui pakaraan ja ulkokierto oli 30 astetta. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja fysioterapian kokeilu. Todettiin, että toimenpitein ei ole mahdollista kohentaa asiakkaan tilaa. 6.10.2020 suoritetussa ortopedin arviossa asiakkaan olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 80 astetta, ulkokierto oli 20 astetta ja sisäkierrossa käsi jäi pakaran päälle. Karjalaisen mukaan murtuman paranemistulos on ollut arvioitavissa 6.10.2020.
Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 liitteen 1 kohdan 1.2 mukaisesti; olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Karjalaisen mukaan asiakkaan kohdalla vamman jälkitila asettuu 11.6.2020 ja 6.10.2020 todettujen kliinisten tilojen perusteella haittaluokaksi kolme (3).
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavaksi tulevien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2014 alkaen, kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
[…]
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 31.3.2019 sattuneen tapaturman seurauksena.
FINE toteaa, että haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin 31.3.2019 tapahtuneen tapaturman seurauksena vasemman olkaluun yläosan moniosainen murtuma. Murtuma ei parantunut täysin ja asiakkaalle on kiistattomasti jäänyt tapaturmasta pysyvä haitta.
E-lääkärinlausunnon 6.10.2020 mukaan asiakkaan olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus oli maksimissaan 80 astetta. Ulkokierto oli 20 astetta ja sisälle päin kierrettäessä asiakas sai käden sakrumin eli ristiluun päälle. FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen (768/2015) liitteen 1 kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaisesti. Kyseisen haittaluokkataulukon mukaan pysyvän haitan haittaluokaksi määrittyy haittaluokka kolme (3), mikäli olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Asiakkaan valituksessaan vaatiman korkeamman haittaluokan eli haittaluokan neljä tai viisi (4–5) edellytyksenä on haittaluokka-asetuksen liitteen 1 kohdan 1.2 mukaisesti, että olkavarsi nousee etukautta 45–75 astetta. Koska asiakkaan tapauksessa liikkeen laajuus oli korkeintaan 80 astetta, katsoo FINE, että asiakkaalle aiheutuneen vamman jälkitila vastaa haittaluokitusasetuksen mukaista haittaluokkaa kolme (3).
Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Lappi