Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1946) on ollut kaksi kuukautta kestäneellä matkalla Brasiliassa marraskuun 2017 ja tammikuun 2018 välisenä aikana. Asiakkaalla oli ollut ennen matkaa erilaisia sairausoireita, ja asiakkaalla oli todettu polymyalgia rheumatican eli lihasreuman oireilua, johon oli aloitettu kortisonilääkitys. Matkalla asiakkaalle on tullut myös uudenlaista sairausoireilua, jonka vuoksi asiakas on jättänyt hoitona olleen kortisonikuurin kesken epäillen kortisonin pahentavan oireilua. Asiakas ei ollut hakeutunut hoitoon matkalla. Tähän on vaikuttanut myös se, että mahdollinen hoito matkakohteessa olisi ollut hankalaa mm. kieliongelmien vuoksi. Asiakas on palannut matkalta kotiin 14.1.2018. Asiakas on hakeutunut hoitoon Suomessa terveyskeskukseen 31.1.2018, ja asiakas on ollut sairaalassa hoidettavana 1.2.–6.2.2018 polymyalgia rheumatican sekä temporaaliarteriittiepäilyn johdosta. Diagnoosiksi on vahvistunut aikaisemmin todetun polymyalgia reumatican lisäksi jättisoluvaltimotulehdus (temporaaliarteriitti- eli jättisoluarteriittioireilu).

Asiakas haki matkustajavakuutuksesta korvausta Suomessa suorituista hoitokuluista ja lääkekuluista sekä sairauden hoitoon liittyvistä hammashoitokuluista.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 27.11.2018. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireilu on alkanut jo ennen matkaa, joten kyseessä ei ole matkasairaus, joka on saanut alkunsa matkan aikana. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan asiakas on hakeutunut hoitoon yli kaksi viikkoa matkan päättymisen jälkeen, joten hoitokulut eivät tule korvattavaksi tästäkään syystä.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Asiakkaan mukaan hänellä epäiltiin polymyalgia reumaticaa ennen matkaan, mutta jättisoluvaltimotulehduksesta ei ollut mitään tietoa, eikä epäilystä, koska se tuli matkan aikana.

Vakuutusyhtiö ei muuttanut kielteistä kantaansa korvattavuuteen. 2.4.2019 annetun päätöksen mukaan asiakkaalla on ollut polymyalgia rheumatican oireita ennen matkaa, ja niiden hoito on ollut kesken matkalle lähdettäessä, joten polymyalgia rheumatican hoito ei tule korvattavaksi matkasairautena. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan jättisoluarteriitti muodostaa jatkumon polymyalgia rheumatican kanssa eli ne liittyvät toisiinsa. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan matkasairauden korvattavuuden edellytyksenä on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Vakuutusyhtiön mukaan 14 vuorokauden hoitoon hakeutumisaika on umpeutunut asiakkaan hakeuduttua hoitoon kotimaahan paluun jälkeen 31.1.2018. Vakuutusyhtiö toteaa myös, että ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana korvataan ainoastaan matkakohteessa annettu akuutti, ensiapuluonteinen hoito enintään 10 päivän ajalta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas hakee muutosta vakuutusyhtiön päätökseen jättisoluarteriitin hoitokuluista. Asiakkaan mukaan matkalla alkaneet uudet selvät oireet liittyivät uuteen tautiin, eli jättisoluarteriittiin. Asiakkaan mukaan ennen matkaa jättisoluarteriitista ei ollut oireita, eikä tautia ole siten voitu todeta ennen matkaa. Asiassa on myös selvitetty ennen matkaa annetun polymyalgia rheumatican hoidon osalta mahdollista hoitovirhettä, jota ei katsottu tapahtuneen. Asiakas vetoaa valituksessaan myös mm. Reuma-lehden numeron 4/2019 artikkeliin ”Vaskuliitti on vaikea diagnosoida”, jonka mukaan nivelreuma paljastuu vaskuliitin syyksi hyvin harvoin. Asiakas viittaa myös siihen, että matka päättyi 14.1.2018. Hän sai lääkäriajan päivämäärälle 31.1.2018, mutta hän ei muista, minä päivänä lääkäriaika on varattu. Asiakas on varma, että hän on tilannut ajan terveyskeskukseen alle kaksi viikkoa kotiin saapumisesta. Asiakas toteaa, että hänen mukaansa sairauden alkamisesta ei ole epäselvyyttä, vaan ainoa epäselvyys liittyy lääkäriin menopäivään, mikäli ajanvaraus ei käy hoitoon hakeutumiseksi. Lisäksi asiakas vaatii korvausta matkan aikana olleesta kivusta ja särystä. Asiakas vaatii myös korvausta etukäteen suunnitelluista retkistä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aikaisempiin kielteisiin päätöksiin asiassa. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan polymyalgia rheumatica ja jättisoluarteriitti liittyvät samaan sairauteen. Asiakkaan sairauden oireet ovat pahentuneet matkan aikana, joten kyseessä on voinut olla korkeintaan jo olemassa olevan sairauden äkillinen paheneminen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavaksi tulevien matkustajavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2017 alkaen, kohdan 10.2 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.

Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 10.6 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Jos vakuutettu kuolee matkan aikana, korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella vainajan kohtuulliset kotiin-kuljetuskustannukset tai enintään näitä määrältään vastaavat kohtuulliset hautauskustannukset ulkomailla. Nämä kustannukset korvataan kuolinsyystä riippumatta.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 12.1 (Matkan keskeytymisturva) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
[–  –]

Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen.

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen. [–  –]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvausta matkan jälkeen Suomessa annetusta jättisoluarteriitin hoidosta ja siihen liittyvästä muusta hoidosta. Lisäksi asiassa on kysymys asiakkaan vaatimuksesta matkan aikana olleesta kivusta ja särystä sekä etukäteen suunniteltujen retkien korvauksesta.

FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella asiakkaalla on ollut sairausoireilua matkalla, mutta asiakas ei ole hakeutunut hoitoon matkan aikana. Siten arvioitavaksi tulevat ne matkustajavakuutusehdot, joiden perusteella arvioidaan sairauden hoitokulujen korvattavuutta matkan jälkeen Suomessa.

Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdan 10.2 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.

FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan asiakkaan matka on päättynyt 14.1.2018. Asiakas ei ole ollut hoidossa matkan aikana, vaan hoitoon on hakeuduttu oireiden vuoksi Suomessa 31.1.2018. Asiakas on ollut sairaalassa hoidettavana 1.2.–6.2.2018 polymyalgia rheumatican sekä temporaaliarteriittiepäilyn johdosta. Asiakkaalla on todettu aikaisemman polymyalgia rheumatican lisäksi jättisoluvaltimotulehdus (eli temporaaliarteriitti- eli jättisoluarteriittioireilu).

FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan hoito Suomessa on aloitettu yli 14 vuorokauden kuluttua asiakkaan matkan päättymisen jälkeen. FINE katsoo, että hoitoon hakeutuminen tarkoittaa nimenomaan hakeutumista hoitoon ja tutkimuksiin. Siten ajanvarauksen ajankohta ei määritä hoitoon hakeutumisen ajankohtaa. Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan jättisoluvaltimotulehdus ei tule käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan korvattava matkasairautena. Koska korvattavuus ratkeaa vakuutusehtojen 14 vuorokauden hoitoon hakeutumisvaatimuksen perusteella, ei asiassa ole tarpeen arvioida sitä, muodostaako jättisoluarteriitti jatkumon polymyalgia rheumatican kanssa.

Asiakas vaatii myös korvausta hänellä matkan aikana olleesta kivusta ja särystä. Asiakkaan matkustajavakuutukseen ei kuulu korvaus matkan aikana olleesta kivusta ja särystä.  Siten FINE katsoo, ettei asiakkaan vaatimus ole vakuutuksen ehtojen mukaan korvattava.

Lisäksi asiakas vaatii korvausta etukäteen suunnitelluista retkistä matkalla. Vakuutuksen ehtojen kohdan 12.1 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti esimerkiksi vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi. Vakuutuksen ehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, jos sairaus on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Käsillä olevassa tapauksessa asiakas ei ole hakeutunut matkalla hoitoon. Tapauksessa olevan selvityksen mukaan asiassa ei ole esitetty matkan ajalta sellaista lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella asiakkaan matka olisi keskeytynyt pakottavasti lääketieteellisen syyn vuoksi. Siten FINE katsoo, että FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle asiakkaan vaatimuksen mukaisesti korvausta etukäteen suunnitelluista retkistä matkan aikana.

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi