Tapahtumatiedot

A (s. 2002) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella korvauksen tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista. A hakeutui 23.9.2020 lääkärin vastaanotolle tunnettuaan edellisenä päivänä jääkiekon kaarreluisteluharjoituksessa äkillisen kivun oikeassa polvessa. Tämän jälkeen A ei kyennyt kunnolla varaamaan oikealle jalalle. Polveen 23.9.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpio-reisiluunivelessä sisäsivun nivelkalvopoimu. Lisäksi polvilumpiojänteessä todettiin lievä hyppääjän polvi -löydös. Polven kivun arvioitiin liittyvän nivelkalvopoimuun. Tähystyksessä 16.11.2020 nivelkalvopoimu poistettiin ja polvilumpiojännettä siistittiin. A haki henkilövakuutuksesta korvausta leikkaustoimenpiteen kustannuksista.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään vakuutusehtoihin, joiden mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Yhtiö katsoi, että suoritettu oikean polven toimenpide ei ollut näin nopeasti oireiden alkamisesta lääketieteellisesti yleisesti hyväksytty sairauden hoitomuoto. A:lla oli ollut polven oireita vasta reilun kuukauden ajan leikkausta suunniteltaessa. Toimenpidettä ei tuossa vaiheessa voitu pitää välttämättömänä hoitona, kun kuntoutustoimenpiteet olivat vielä kesken. Näin ollen leikkaustoimenpidettä ei korvattu sairausvakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii leikkauksen kustannusten 2.811,15 euroa korvaamista vakuutuksesta.

Vakuutus on otettu A:n ollessa vauva. Sen osalta on varmistettu, että se kattaa kilpaurheilun. A pelaa jääkiekkoa U20-sarjassa SM-tasolla. Polven oireilu alkoi elokuun 2020 lopulla. Itsehoitona käytettiin kylmähoitoa, Buranaa, venyttelyitä ja hierontaa sekä lepoa. Lääkäriin oltiin yhteydessä vasta, kun kipu äityi sietämättömäksi ja A joutui jättämään harjoituksen kesken. Magneettitutkimuksessa todettiin selvä rasitusvammalöydös eli nivelkalvopoimu ja hyppääjän polvi. Kun lääkitys, fysioterapia ja harjoittelu fysioterapeutin ohjein eivät auttaneet, joukkueen lääkäri konsultoi ortopedia, joka päätyi akuutisti leikkaushoitoon voimakkaan ja yhä jatkuneen kivun, magneettilöydöksen ja sen perusteella, että A on kilpaurheilija.

Konservatiivinen hoito siis oli aloitettu elokuun 2020 lopulla ja sitä oli jatkettu syys-lokakuun ajan. Kilpaurheilija ei voi jatkaa konservatiivista hoitoa kuukausitolkulla, minkä lisäksi lajin tunteva erikoislääkäri näki leikkaushoidon tarpeelliseksi. Leikanneen lääkärin mukaan joka kolmas nivelkalvopoimu vaatii leikkauksen parantuakseen, ja leikkaushoidolla on hyvä hoitovaste. Vakuutusyhtiö on ohittanut täysin sen seikan, että leikkauksen yhteydessä hoidettiin myös hyppääjän polvi. A:n mukaan muut vakuutusyhtiöt korvaavat vastaavia leikkaustoimenpiteitä.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa kyseenalaistaa lautakunnan käyttämän asiantuntijalääkärin puolueettomuuden ja esittää näkemyksen, ettei asiantuntijalla ole riittävää ao. urheilulajin tuntemusta. Urheilijan vammat eivät ole mitenkään rinnastettavissa tavallisen henkilön polvioireiluun tai varsinkaan sen hoitoon. A toteaa, että hänen henkilövakuutuksensa on voimassa kilpaurheilussa ja jääkiekossa ja kysyy, korvaako vakuutusyhtiö kuluja kilpaurheilun vaatimassa aikajänteessä, jos edellytetään konservatiivisen hoidon jatkamista pitkään. Missään ei kerrota, kauanko konservatiivista hoitoa olisi pitänyt jatkaa ja toisaalta hyppääjän polven osalta rasitusta vähentää. A on toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä leikanneen lääkärin sairauskertomustekstit 5.1.2021 ja 31.3.2021.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. A:lla on kuvattu olleen polven kipuoireita noin kuukauden, kun suunniteltu leikkaustoimenpide on tehty. Yhtiö katsoo, ettei leikkaustoimenpide tässä vaiheessa ole ollut yleisesti hyväksytty hoitotoimenpide. Lääketieteellisesti nivelkalvopoimun sekä siitä aiheutuvien oireiden ensisijainen hoito on konservatiivista.

Oikean polven toimenpiteessä 16.11.2020 on tehty nivelkalvopoimun poiston lisäksi myös polvilumpiojänteen oletetun kipualueen radiofrekvenssihoito. Tämä hoito on perustunut magneettitutkimuksessa näkyneeseen turvotukseen jänteessä, jonka perusteella on diagnosoitu jänteen ylirasitustila, hyppääjän polvi. Tämän löydöksen eli ylirasitusoireen asianmukainen lääketieteellinen hoito olisi ollut rasituksen vähentäminen.

Yhtiö katsoo, ettei 16.11.2020 tehty oikean polven toimenpide ole ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Näin ollen yhtiö ei näe aihetta aiemmin antamiensa korvauspäätösten muuttamiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.9.2020 - 31.3.2021.

E-lääkärinlausunnon 23.9.2020 mukaan A on edellisenä päivänä jääkiekkoharjoituksissa kaarreluisteluharjoituksessa tuntenut äkillisen kivun oikeassa polvessa, minkä jälkeen oikealle jalalle ei pystynyt kunnolla varaamaan. Tämän jälkeen polvi on rutissut ja siinä on ollut lievä altamenotaipumus. Aiempia polven sisäisiä vammoja A:lla ei ole ollut. Vastaanotolla kävely on sujunut normaalisti. Oikeassa polvessa on todettu lievää turvotusta ja tunnusteluarkuutta sisänivelraon päällä. Nivelkierukkavammaa indikoiva McMurrayn testi on ollut sisäsivulla positiivinen ja nivelsideprovokaatiot negatiiviset. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus kierukkavamman poissulkemiseksi.

E-lausunnon 24.9.2020 mukaan oikean polven magneettitutkimuksessa 23.9.2020 on todettu nivelkierukat ehjiksi ja risti- ja sivusiteet tavanomaisiksi. Polvilumpiojänteessä on nähty lievä hyppääjän polvi -löydös. Nelipäisen reisilihaksen jänne on ollut normaali. Nivelraot on todettu hyvin säilyneiksi eikä nivelrikkoa tai näkyvää rustovauriota ole todettu. Myöskään murtumaa, luuturvotusta, nestelisää, Bakerin kystaa tai limapussintulehdusta ei ole todettu. Polvilumpio-reisiluunivelessä on nähty sisäsivulla nivelkalvopoimu eli plica.

E-lausunnon 5.11.2020 mukaan A:lla on ollut edelleen merkittävää polven rasituskipeytymistä, jonka ortopedi on arvioinut sopivan polven sisäsivun nivelkalvopoimun aiheuttamaksi. Polvilumpiojänteen turvotus ei arvion mukaan selitä oireita. A:lle on suositeltu polven tähystystä ja nivelkalvopoimun poistoa. Leikkauskertomuksen 16.11.2020 mukaan polven rasitusta rajoittava etu-sisäosan kipu jatkunut ja tunnusteluaristusta on todettu myös polvilumpiojänteen yläkiinnitysalueen alueella. Leikkauksessa nivelkalvopoimu on poistettu ja polvilumpiojännettä siistitty.

Kontrollikäyntiä 5.1.2021 koskevan tekstin mukaan polvi on alkanut A:n oman arvion perusteella sietää rasitusta hyvin; jonkin verran rasituksessa on edelleen ilmennyt turvotusta. Vastaanotolla on todettu polvessa lievää nestelisää, mikä on punktoitu ja pistetty tilalle kortisonia (Celestone). Hyppääjän polvi -alueella on todettu turpeutta, mutta ei nesteilyä. A:lle on ohjeistettu polven vapaa käyttö ja rasitus. Hyppääjän polvi -alueen turvotuksen on kerrottu poistuvan spontaanisti ajan myötä.

Tekstissä 31.3.2021 A:n polven leikannut ortopedi ottaa kantaa korvauskysymykseen. Tekstin mukaan polvessa on ollut mekaanista oiretta ja kipua, joka on estänyt polven normaalikäyttöä ja rasitusta. Kuntouttavalla harjoittelulla ei ole ollut vaikuttavuutta polven kipuoireiluun. Oireiden ja polven kliinisen tilanteen sekä magneettilöydösten perusteella nivelkalvopoimun aiheuttava oireilu ei olisi parantunut spontaanisti tai kuntouttavan harjoittelun avulla. Koska A:lla oli myös alkavaa rasituskipua hyppääjän polven johdosta, oli sekä nivelkalvopoimu että hyppääjän polvi syytä hoitaa samassa leikkauksessa. A:lla todettu nivelkalvopoimu aiheutti mekaanista hankausta ja kiilautumista. Myös hyppääjän polven suhteen olisi ollut suuri todennäköisyys pahentuvalle polven etuosan rasituskivulle, mikä olisi estänyt aktiiviurheilijan toimintaa. Magneettikuvauksessa 8.3.2021 on todettu, että polven sisäsivun nivelkalvopoimu on poissa ja polvilumpiojänne on parantumassa normaalisti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 22.3.2021 mennessä.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla ilmeni oikean polven rasituksenaikaista oireistoa. A:n hakeuduttua lääkärin tutkittavaksi todettiin kävelyn olevan normaalia. Oikeassa polvessa todettiin lievää turvotusta ja nivelraossa sisäsivulla tunnusteluarkuutta. Nivelkierukkatesti oli positiivinen. Magneettitutkimuksessa todettiin polvinivelessä sisäsivun nivelkalvopoimu ja polvilumpiojänteessä lievä hyppääjän polvi -tila.

Karjalainen katsoo, että A:n polvioireiston, polven kliinisen tilan ja tutkimuslöydösten perusteella suoritettu toimenpide on ollut ylimitoitettu ja lyhyen seuranta-ajan vuoksi ennenaikainen. Hyppääjän polvi -oireistoa ei ole ilmennyt, polven toiminnot ovat kliinisesti olleet normaalit eikä nivelkalvopoimu edellytä todettuna leikkaushoitoa. Sen ensisijaisena hoitona on paikallisen kuormitusoireiston selvittäminen, polvisuojan sopivuuden tarkistaminen, lihasten vahvistaminen ja vähittäinen kuormituksen lisääminen, millä lisätään rasituskestävyyttä. Tilaa tulee seurata ja mahdollinen arvio jatkohoitotoimenpiteistä tehdä myöhemmin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 16.11.2020 tehty polven leikkaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 270.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunta on vakiintuneessa ratkaisukäytännössään tulkinnut tämän kaltaista ehtoa siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunnan ratkaisukäytännössä on huomioitu Käypä hoito -suositus, mikäli sellainen on tarkasteltavaan toimenpiteeseen liittyen käytettävissä.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A on 23.9.2020 hakeutunut lääkärin vastaanotolle, kun hänen polvensa on edellisenä päivänä kipeytynyt äkillisesti jääkiekon kaarreluisteluharjoituksissa. A:n Vakuutuslautakunnalle toimittaman selvityksen mukaan polven oireilu on alkanut jo aiemmin, elokuun lopussa 2020. Vastaanotolla 23.9.2020 A käveli normaalisti. Polvessa todettiin lievää turvotusta ja tunnusteluarkuutta sisäsivun nivelraossa. Magneettitutkimuksessa 23.9.2020 todettiin lievä hyppääjän polvi -löydös polvilumpiojänteessä sekä polvinivelessä sisäsivun nivelkalvopoimu eli plica. Polven rasituskipeytymisen jatkuttua tehtiin 16.11.2020 tähystys, jossa nivelkalvopoimu poistettiin ja polvilumpiojännettä siistittiin.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että polven toiminnot ovat kliinisissä tutkimuksissa olleet normaalit, mutta rasitukseen on kuvattu liittyneen kipua. Asiantuntijalausunnon mukaan polven asianmukaisena hoitona olisi kliinisten ja kuvantamistutkimuslöydösten perusteella ollut alkuvaiheessa rasituskestävyyden lisääminen kuntoutustoimin sekä seuranta mahdollisen myöhemmän jatkohoidon tarpeen toteamiseksi. Ottaen huomioon vähäiset kliiniset löydökset sekä asiantuntijalausunnossa lausutun Vakuutuslautakunta katsoo, ettei polven tähystystoimenpide niin varhaisessa vaiheessa oireiden alkamisesta kuin 16.11.2020 ole ollut vallitsevan hoitokäytännön mukaista. Kyseessä ei siten ole ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoito.

A on vedonnut valituksessaan siihen, että hänen vakuutuksensa on voimassa kilpaurheilussa, ja kysynyt, korvaako vakuutus hoitokulut kilpaurheilun vaatimassa aikajänteessä, jos konservatiivista hoitoa edellytetään jatkettavan pitkään. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutus on yleiskattava, lapsen terveyden turvaksi otettu vakuutus, jossa korvattavien hoitotoimenpiteiden välttämättömyyttä arvioidaan vakuutusehtojen mukaan lääketieteellisin perustein. A:n tältä osin esittämä ei vaikuta Vakuutuslautakunnan arvioon asiassa.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaustoimenpiteen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov