Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1989) pahoinpideltiin 11.2.2018 muun ohessa iskemällä häntä vasaralla vasempaan jalkaan. Pahoinpitelystä aiheutui A:lle reisiluun viisto murtuma, joka korjattiin reisiluun ydinnaulauksella. Reiteen jäi tuntoherkkyyttä ja kipua. A oli ollut marraskuussa 2017 sairaalahoidossa saman reiden ampumavamman vuoksi.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö maksoi pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 1 mukaisesti.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii, että pysyvän haitan korvaus korotetaan haittaluokkaan 2, koska hoitavan lääkärin mukaan haitta-aste on 2.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole. Pysyvä haitta on arvioitu haittaluokitustaulukon kohdan 2.3 perusteella (alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, CRPS), koska kyseessä on CRPS-tyyppinen neuropaattinen kipu ja luokista 2.1 (alaraajavammat) tai 2.2 (alaraajat kokonaisuutena) ei löydy asiakkaan tilaan sopivaa kohtaa. A:lle aiheutunut vamma on verrattavissa lievään CRPS:ään, jota vastaa haittaluokka 1. Yhtiö toteaa lisäksi, että haittaluokkaa määritettäessä kokonaisarvioinnissa ei voida ottaa huomioon masennusta, koska vakuutusehtojen mukaan tapaturman psyykkisistä seurauksista ei makseta korvausta. A:lla on lisäksi ollut lääketieteellisen selvityksen mukaan masennusta jo ennen 11.2.2018 sattunutta tapaturmaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että pahoinpitelyn jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun viisto murtuma. Murtuma ydinnaulattiin ja murtuma-alueelle asetettiin lisätueksi luunympärysvaijerit. Neurologin vastaanottokäynnillä 2.11.2020 vakuutetun perusliikkuminen oli normaalia ja hän käveli varpailla ja kantapäillä hyvin ja kivutta. Reiden ulkosivun leikkausarven alueella oli kosketustunnon herkistymää, ja arven seutu oli hiukan kuopalla. Tällä alueella oli tunnustellen arkuutta. Polven ojennuksen loppuosassa lihaksen ollessa jännittynyt aiheutui kipua, ja pidempi jännitys aiheutti tärinää jalkaan.
Vahingon jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa eikä siihen liity myöskään monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää. Murtuma-alueen paikallisen kipuoireiston vuoksi pysyvän haitan tarkistus on ollut aiheellinen ja vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokkaa yksi on pidettävä perusteltuna. Vasemman reisiluun ampumavamman jälkitilasta aiheutuva oireisto ei liity vahinkoon.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien vakuutusehtojen invaliditeettiturvaa koskevan kohdan 2.1. mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa. (---)
Ehtojen kohdan 2.1.1 mukaan korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) liitteenä olevan haittaluokituksen kohdan 2.2 (alaraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. (---) Lievä toiminnanvajavuus aiheuttaa haittaluokkia 0-5 vastaavan tilan. Lievää toiminnanvajausta vastaa tila, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta, apuvälineen tarve ajoittaista.
Haittaluokituksen kohdan 2.3 (alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, CRPS) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan alla olevan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun edellä kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Alaraajan tai alaraajojen lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko edellä mainitun nimikkeen – alaraajat kokonaisuutena – tai nimikkeen – CRPS – osoittama haittaluokka. Erittäin vaikeissa tilanteissa voidaan poikkeuksellisesti soveltaa myös yleisen toiminnanvajauksen määrittelyä. Haitan arviointi edellä mainittuja perusteita käyttäen edellyttää IASP-vaatimukset (International Association for the Study of Pain) täyttävää diagnoosia, objektiivisia löydöksiä ja syy-seuraussuhteen olemassaoloa.
Haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaan lievä CRPS aiheuttaa haittaluokkia 0-3 vastaavan haitan. Lievää CRPS:ää vastaa tila, jossa tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima- ja kestävyys ovat heikentyneet.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 11.2.2018 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Pysyvän haitan suuruus määritellään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Jos soveltuvaa nimikettä ei ole tai jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi alaraajat kokonaisuutena).
E-lääkärinlausunnon 2.11.2020 mukaan A:n vasemmassa reidessä on jatkuvaa kipua, joka jonkin verran vaihtelee, eikä reisi kestä harjoittelua. Myös levossa on sähköiskumaisia kipuja. Öisin jalka tuntuu joskus rauhalliselta ja joskus on kipeänä. Reisi ei kestä harjoittelua. A on kuitenkin pystynyt uimaan, kävelemään ja pyöräilemään. Lonkassa on kuvattu olevan jäykkyyttä ja polvessa vihlontaa etenkin rasituksessa. Leikkauskohta polven reunassa on kosketusarka. Vastaanotolla A:n perusliikkuminen on ollut normaalia. Pukeminen ja riisuminen onnistuu, ja A kävelee hyvin ja kivuitta varpailla ja kantapäillä. Reiden ulkosivun leikkausarven alueella on kosketustunnon herkistymää, ja arven seutu on hiukan kuopalla. Tällä alueella on tunnustellen arkuutta. Polven ojennuksen loppuosassa etureiteen aiheutuu kipua, ja pidempi jännitys aiheuttaa jalkaan tärinää.
Sekä hoitava lääkäri että vakuutusyhtiö ovat arvioineet A:lle aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokituksen kohdan 2.3 perusteella (alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, CRPS). Yhtiön mukaan A:lle aiheutunut vamma on verrattavissa lievään CRPS:ään, jota vastaa haittaluokka 1. Myös A:ta hoitava lääkäri on katsonut pysyvän haitan sopivan lievään CRPS:ään, mutta arvioinut haittaluokan olevan 2. E-lääkärinlausunnon 2.11.2020 mukaan kokonaistoimintakyvyn alenemassa on lisäksi mukana masennus, joka vakuutetun mukaan on vakava-asteinen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle aiheutuneen vamman jälkitilaan ei liity monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää CRPS:ää eikä pysyvää toiminnallista haittaa, vaan kyse on reiden murtuma-alueen paikallisesta kipuoireistosta, josta on perusteltua katsoa aiheutuvan haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta.
FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa esitetyn selvityksen perusteella voida todeta, että A:lle olisi 11.2.2018 sattuneen tapaturman seurauksena muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS. E-lääkärinlausunnon 2.11.2020 mukaan A:n reidessä on kipua ja leikkausarven alueella kosketustunnon herkistymää. Lääkärinlausunnossa ei kuitenkaan ole mainintoja esimerkiksi CRPS-kriteeristöön kuuluvista liikerajoituksesta, ihonlämpötilan tai ihonvärin vaihteluista, hikoilusta, turvotuksesta tai ihon, kynsien tai karvoituksen muutoksista. A:lle aiheutunutta pysyvää haittaa ei siten FINEn käsityksen mukaan tule arvioida haittaluokituksen CRPS:ää koskevan kohdan 2.3 perusteella.
Haittaluokituksen kohdassa 2.1 on kuvattu erilaisia alaraajojen haittaa aiheuttavia tiloja. FINE katsoo, ettei niihin vertaamalla voida päästä A:lle aiheutunutta haittaa kuvaavaan tulokseen. Näin ollen haitta tulee arvioida kohdan 2.2. (alaraajat kokonaisuutena) perusteella. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokat 0–5) koskevan kuvauksen mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.
Arvioitaessa tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokitusasetuksen perusteella voidaan haittaluokkaa korottaa, jos vammasta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi.
Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE katsoo, että vammasta A:lle jäänyt vasemman alaraajan toiminnanvajaus ei yllä pienintä korvattavaa haittaa vastaavan haittaluokan 1 tasolle. Kun kuitenkin otetaan huomioon vammasta aiheutunut murtuma-alueen paikallinen kipuoireisto, voidaan haittaluokan 1 mukaista korvausta pitää perusteltuna.
FINE toteaa lisäksi, että pysyvää haittaa määritettäessä ei voida ottaa huomioon E-lääkärinlausunnossa 2.11.2020 mainittua masennusta ja sen mahdollisesti aiheuttamaa kokonaistoimintakyvyn alenemaa, koska vakuutusehtojen mukaan tapaturman psyykkisistä seurauksista ei makseta korvausta.
FINE toteaa vielä, että vasemman reisiluun ampumavamman jälkitilasta mahdollisesti aiheutuva oireisto ei liity nyt käsiteltävään vahinkoasiaan eikä sitä voida ottaa huomioon pysyvän haitan arvioimisessa.
Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Brander