Tapahtumatiedot
Vakuutetun (syntynyt 2004) oikean polven polvilumpio lähti 24.9.2020 pois paikoiltaan joukkuevoimistelutreeneissä vakuutetun tultua huonosti alas vakuutetun tehdessä vauhdissa kärrynpyörää. Polven hoitokuluista on haettu korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta sekä henkilövakuutuksesta, joka sisältää turvat sekä tapaturman että sairauden aiheuttamien hoitokulujen osalta.
Vakuutusyhtiö on katsonut yksityistapaturmavakuutuksen osalta, että oikeaan polveen 12.11.2020 tehty toimenpide on tapaturmasta riippumattoman sairauden eli oikean polven toistuvan sijoiltaanmenon hoitoa. Toimenpide on korvattu vakuutetun sairausvakuutuksesta sairauden hoitokuluna. Vakuutusyhtiö on hylännyt korvaushakemuksen fysikaalisen hoidon osalta, koska fysikaalista hoitoa korvataan vain tapaturmavamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas vaatii fysikaalista hoitoa korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on käsitellyt asiaa ensin tapaturmana ja kesken hoitoprosessin vaihtanut käsittelyn sairausvakuutukseen. Asiakkaan mukaan polven venynyt nivelsiteen hoito leikkauksella johtui tapaturmista.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimuksen. Vastineen mukaan oikean polven magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion sijoiltaanmenojen jälkitila ja niihin liittyvä polvilumpion sisemmän siteen vaurio. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä on toistuvien sijoiltaanmenojen jälkitila. Huomioiden oikean polven magneettitutkimuksen löydökset sekä aiemmat oikean polven sijoiltaanmenot 12.11.2020 tehdyn toimenpiteen tarkoituksena on ollut tapaturmasta riippumattoman sairauden eli oikean polven toistuvan sijoiltaanmenon hoito. Toimenpide on korvattu sairausvakuutuksesta sairauden hoitona. Sairausvakuutuksen ehtojen mukaan fysioterapia korvataan ainoastaan tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavana tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavana. Polven toimenpide on liittynyt sairausperäisen vaivan hoitoon, joten vakuutuksesta ei korvata fysikaalista hoitoa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vastaanottokäynnillä 25.9.2020 kliinisessä tutkimuksessa todettiin voimakas aristus polvilumpion sisäreunalla ja sisäsivun lihaskalvossa. Polvilumpio liukui suhteellisen siististi, lukkiutumista ei todettu ja polvinivelessä oli pieni nestelisä. Jatkoselvitykseksi ohjelmoitiin polven magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan ja polvilumpion sisäreunan luuturvotusta sekä polvilumpion sisäsivun nivelsiteen alueella kudosten venymistä. Vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että vakuutetulle oli tapahtunut 3 - 4 polvilumpion sijoiltaanmenoa parin kuukauden sisällä.
Vakuutetulle tehtiin 12.11.2020 polvilumpion epävakausoireiston vuoksi polvilumpiojänteen kiinnitys etäämmälle ja sisemmälle sekä polvilumpion sisäsivun rakenteiden vahvistaminen. Karjalaisen mukaan kyseessä on todetun polvilumpion sairauden, toistuvan sijoiltaanmenotaipumuksen hoito.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaturmavakuutuksen (voimassa 1.5.2019) kohdan F240.1 (Vakuutuksen tarkoitus) mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet ehtokohdan F240.4.1. mukaiset tapaturmat.
Vakuutusehtojen kohdan F240.4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) F240.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan F240.4.2(Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) alakohdan F240.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F240.4.1.1–F240.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan F240.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Sairausvakuutuksen (voimassa 1.5.2019) vakuutusehtojen kohdan 270.1(Sisältö) mukaan sairausturva sisältää sairauskuluvakuutuksen, joka korvaa sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja.
Vakuutusehtojen kohdan F270.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi, enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Vakuutusehtojen kohdan F270.6.2 (Hoitokuluja koskevat rajoitukset) mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa, paitsi leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeinen fysikaalinen hoito kohdassa F270.5.1.2 tarkoitetuissa tapauksissa.
Sairausvakuutuksen ehtokohta F270.5.2 Tapaturmina korvattavat tapahtumat vastaa yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohtaa F240.4.1 Korvattavat vakuutustapahtumat.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean polven sijoiltaanmenotaipumus ollut seurausta henkilövakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta ja tuleeko vakuutuksesta korvata oikean polven fysikaalisesta hoidosta aiheutuvia kuluja.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Vakuutetun oikea polvilumpio on 24.9.2020 lähtenyt pois paikaltaan, kun vakuutettu on tullut huonosti alas tehtyään vauhdissa kärrynpyörää joukkuevoimisteluharjoituksissa. Lääkärinlausunnon 25.9.2020 mukaan vakuutetulla on ollut 3-4 oikean polvilumpion sijoiltaanmenoa parin kuukauden sisällä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin voimakas aristus polvilumpion sisäreunalla ja sisäsivun lihaskalvossa. Polvilumpio liukui suhteellisen siististi, lukkiutumista ei todettu ja polvinivelessä oli pieni nestelisä. Magneettitutkimuksessa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan ja polvilumpion sisäreunan luuturvotusta sekä polvilumpion sisäsivun nivelsiteen alueella kudosten venymistä. Lääkärinlausunnossa 5.10.2020 todetaan, että vakuutetun kävely on lähes normaalia, kyykistyminen onnistuu 90 asteeseen, polvi on vakaa, liikelaajuudet täydet ja polvinivelessä ei ole nestelisää. Polvilumpio on löysä ja ulospäin on siirtymistaipumusta. Tutkittaessa ei saatu polvilumpion sijoiltaanmenoa aikaan. Lääkärinlausunnossa 2.11.2020 todetaan, että vakuutetun polvilumpio on löysä ja se kiristyy taivutuksessa 30 asteen jälkeen, muutoin se on vakaa. Ortopedi suositti toimenpidettä polvilumpion vakauttamiseksi. Lääkärinlausunnon 12.11.2020 mukaan suoritettiin polvilumpion sääriluukiinnityksen siirto etäämmälle ja sisemmälle ruuvikiinnityksellä sekä vahvistettiin polvilumpion sisäsivun rakenteita.
FINE viittaa käytössään oleviin asiakirjoihin, lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei vakuutetun polven sijoiltaanmeno ja sijoiltaanmenotaipumuksesta edelleen aiheutunut leikkaustarve ole johtunut tapaturmasta. Ennen 24.9.2020 vakuutetulla on ollut aiempia polvilumpion osittaisia sijoiltaanmenoja, mikä viittaa siihen, että kyseessä on rakenteellinen taipumus sijoiltaanmenoille. Vakuutetulle 12.11.2020 tehty polvilumpiojänteen kiinnitys etäämmälle ja sisemmälle sekä polvilumpiojänteen sisäsivun rakenteiden vahvistaminen on ollut polvilumpion sairauden, toistuvan sijoiltaanmenotaipumuksen hoitamista. Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle suoritetun 12.11.2020 toimenpiteen leikkauskustannukset vakuutussopimuksen mukaisesti.
Vakuutusehtojen mukaan fysikaalista hoitoa voidaan korvata vain tapaturmavamman johdosta suoritetun leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen, joten FINE katsoo, että sekä tapaturmavakuutuksen että sairausvakuutuksen korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaiset.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen