Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1952) on ilmoittanut kahdesta tapaturmasta. Asiakas ilmoitti vakuutusyhtiölle puhelimitse, että hän horjahti saaressa mökillä 18.6.2018 juuriin ja maassa oleviin käpyihin, jolloin vasen jalka vääntyi. Tämän tapaturman kuvausta asiakas tarkensi vakuutusyhtiöön 9.1.2019 lähettämässään kirjeessä, jossa hän kertoi kävelleensä avojaloin mökkipihalla, jolloin kantapää osui äkkinäisesti kuhmuraiseen, paksuun männynjuuristoon. Asiakkaalle sattui 4.8.2018 toinen tapaturma, jossa asiakkaan vasen nilkka vääntyi. Asiakas haki kantaseudun kiputilaan liittyvistä tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen tapaturman tutkimus- ja hoitokuluja 14.8.2018 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten kulujen osalta. Yhtiö totesi korvauspäätöksessään, että 14.8.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa vasemmassa nilkassa/jalkaterässä ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan nilkassa/jalkaterässä on todettu nivelrikkoa, nesteilyä jännetupissa, tendinoosia eli jänteen rappeumaa, rappeumaperäinen hyytelörakko sekä rappeumaperäinen luinen kohoama ja luupiikki. Yhtiö katsoi, että 18.6.2018 sattuneesta tapaturmasta on aiheutunut vasemman nilkan venähdys, ja oireet ja hoidon tarve 14.8.2018 jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle on myös 4.8.2018 sattuneesta tapaturmasta aiheutunut vasemman nilkan venähdys.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas tarkentaa, että kyseessä on vasemman jalan kantapään ulkoreunaan kohdistunut vamma. Asiakas toteaa, ettei hakeutunut heti hoitoon, koska kyseessä ei ollut avomurtuma, avoruhje, verenvuoto, sijoiltaanmeno tai muu akuutti ja kiireellinen hoitoon hakeutumistarve. KKK-hoito oli asiakkaan mukaan riittävä ensisijaisena nopeana hoitotoimena kipukohtaan. Kun särky ei helpottanut ja kävely muuttui ongelmalliseksi, asiakas oli yhteydessä puhelimitse terveyskeskuksen lääkäriin. Ennen loukkaantumista jalka oli terve ja kunnossa. Kävelytyyli oli normaali ja liikkuminen oli reipasta. 

Koska tilanne ei lähtenyt kehittymään parempaan suuntaan, asiakas hakeutui hoitoon. Röntgentutkimuksessa alkukesällä 2019 paljastui iskusta kehittynyt kantaluuvamma ja asiakkaan vasemmasta kantapäästä poistettiin luuta leikkauksella. Asiakkaan mukaan kyseessä ei ole sairausperäinen vamma.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta antamaansa korvauspäätökseen. Yhtiö toteaa lisäksi, että sillä ei ole ollut päätöstä tehdessään käytettävissä 5.7.2018 päivättyä sairauskertomusta. Kyseinen sairauskertomus ei kuitenkaan olisi vaikuttanut päätökseen, sillä siinä ei ole lainkaan mainintaa kesäkuussa sattuneesta tapaturmasta. Kertomuksessa on mainittu kantapäässä olevan kipua aamuisin liikkeelle lähdössä ja sovittu tulehduskipulääkekuurista. Asiakasta on ohjattu myös plantaarifaskiitin omahoito-ohjeilla. Asiakas on ensimmäisen kerran ollut yhteydessä vakuutusyhtiöön 4.8.2018, jolloin hän on kertonut, että mökkipolulla astuessa huonosti ennestään kipeä vasen nilkka vääntynyt uudestaan. 

Sairauskertomuksen 9.8.2018 mukaan asiakas on 18.6.2018 saaressa mökkeillessä astunut puun juuren päälle rinteessä, jolloin vasen nilkka vääntyi. Nilkkaan tuli välitön kova, kipu, eikä sille voinut kunnolla varata. Sairauskertomuksen mukaan asiakkaalla on ollut erittäin kova aristus akillesjänteen kiinnityskohdassa kantaluun takanurkassa. Akillesjänne on alaosasta ollut ehjän oloinen, lihasjänneliitoksen kohdalta kauttaaltaan aristava. 

Yhtiö katsoo, että vahinkotapahtumakuvauksista eikä alkuvaiheessa kuvatuista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene, että asiakkaalle olisi sattunut iskuvamma vasempaan kantaluuhun, vaan kyse on kuvausten perusteella ollut vasemman nilkan vääntövammoista. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman 18.6.2018 jälkeen asiakas hakeutui tutkimuksiin viiveellä. Lisäksi käyntitiedot 25.6.2018 ja 5.7.2018 ovat puutteelliset. Liikuntalääkärin 9.8.2018 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui ontuen. Nilkan taivutus ja ojennus olivat rajoittuneita kantakivun vuoksi. Nilkan nivelsiteet antoivat vain vähän periksi. Pohjelihas oli erittäin kireä ja aristava. Kantajänteen kiinnityskohdassa kantaluun takanurkassa todettiin erittäin kovaa aristusta. Kantajänne todettiin ehjän oloiseksi, lihasjänneliitoksen kohdalta kauttaaltaan aristavaksi. Kantakalvossa ei todettu aristusta. Magneettitutkimuksessa 16.8.2018 todettiin kantajänteen kiinnitysalueella pieni hyytelörakko pohkeen alueella, lihas-jänneliitoksen tasolla sisäsivulla hieman pinnallista turvotusta ja jalkapohjan peitinkalvossa sisäsivulla kiinnitysalueella paksunnosta ja luupiikki, muttei jalkaterän rakenteiden vaurioita. Oireilun jatkuttua ortopedi suoritti 23.7.2019 kantaluun takaylänurkan viistoamisen jännehankauman poistamiseksi. Lisäksi jännekiinnityksen kalkkeuma poistettiin ja jänteen kiinnitystä vahvistettiin. 

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kuvatun tapaturman seurauksena ei ole mahdollista syntyä kantajänteen tai sen kiinnityksen vauriota ja vahingosta on näin ollen perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin
kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Valituksessa on kyse 14.8.2018 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Tapaturmasta 18.6.2018 on esitetty osin toisistaan poikkeavia kuvauksia. Asiakas on 24.7.2018 hakeutunut fysioterapeutin hoitoon ja kertonut tuolloin, että hän on kävellyt mökillä avojaloin ja astunut kantapäällä huonosti puun juuren päälle. Nilkka ei vääntynyt. Puhelimitse vakuutusyhtiölle tekemässään ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa asiakas on kertonut nilkan vääntyneen. Vasempaan alaraajaan kohdistui toinen tapaturma 4.8.2018, kun vasen nilkka vääntyi. Magneettitutkimuksessa 16.8.2018 todettiin kantajänteen kiinnitysalueella pieni hyytelörakko pohkeen alueella, lihas-jänneliitoksen tasolla sisäsivulla hieman pinnallista turvotusta ja jalkapohjan peitinkalvossa sisäsivulla kiinnitysalueella paksunnosta ja luupiikki. Tutkimuksessa ei havaittu jalkaterän rakenteiden vaurioita.

FINE toteaa, että viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti lievään tapaturmavammaan. Lisäksi asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella asiakkaalla ei ole todettu jalkaterän rakenteiden vaurioita, jotka selittäisivät pitkittynyttä oireilua. Asiakkaan vasemmassa jalkaterässä todetut muutokset ovat rappeumaperäisiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 18.6.2018 ja 4.8.2018 sattuneisiin tapaturmiin. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 14.8.2018 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti