Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1953) kaatui Venäjän tullissa 5.12.2019 oikealle kyljelle ja löi takaraivon maahan. Asiakkaan ranne ja olkapää kipeytyivät. Asiakas hakeutui hoitoon 11.12.2019 sekä uudelleen 19.2.2020, jolloin päädyttiin oikean olkapään tähystykseen, lavanaluslihaksen kiinnitykseen sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisuun.
Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut oikean olkapään ja ranteen ruhjetasoiset vammat ja venähdys, jotka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranevat muutamassa viikossa. Paranemisen pitkittyminen johtuu yhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomista seikoista ja ruhje- ja venähdysvammojen osuus mahdollisesta oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 19.2.2020 mennessä.
Yhtiön mukaan asiassa saatujen selvitysten perusteella pysyvä haitta johtuu sairaudesta, eikä matkustajavakuutuksesta makseta korvausta sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas kertoo, että hänellä oli maksusitoumus leikkaukseen, mutta se peruttiin, kun asiakas oli lisäämässä siihen myös leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa. Asiakkaan mukaan leikkaus on tarpeellinen. Olkapäähän on jäänyt pysyvää haittaa, eikä asiakas pysty enää kalastamaan tai metsästämään. Myös kotitöissä olkapää haittaa. Asiakas vaatii korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta sekä kivusta ja särystä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 5.12.2019 jälkeen ortopedin vastaanottokäynnillä 11.12.2019 kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen loitonnuksen todettiin pysähtyvän vaakatasoon kivun takia. Taivutuksen todettiin olevan vapaa, mutta sisäkierrossa käsi ei noussut pakaran päälle. Olan ulkokierto- ja loitonnusvoima olivat heikentyneet ja pään liikkeet oikealle rajoittuneet. Ranka ja pään painanta eivät aristaneet ja ranteen liikkeet olivat kunnossa. Tunnustellen ei todettu arkuutta.
Magneettitutkimuksessa 16.12.2019 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, hauiksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno ja lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä ja kiinnitysalueen ontelo sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen repeämää ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rappeuma. Ortopedin kontrollitutkimuksessa 19.2.2020 tuntui kipua olkanivelen loitonnuksessa yli vaakatason ja sisäkierrossa. Ulkokierto oli kohtuullinen. Tunnustellen todettiin arkuutta ja muljahtelua hauiksen pitkän pään jänteen alueella. Ortopedi esitti tehtäväksi hauiksen pitkän pään jänteen katkaisun ja kiinnityksen.
Ortopedin arviossa 22.6.2020 mainittiin olkapään olevan edelleen kivulias. Alatasolla kiertoliikkeet aiheuttivat muljahtelua ja etuosan kipua. Ortopedin arvion mukaan aiemmin esittämänsä toimenpide oli perusteltu. Lääkärin puhelinvastaanotolla 28.12.2020 mainittiin olkapään nostojen ja kiertojen jääneen kivuliaaksi.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kiertäjäkalvosimen tai hauiksen pitkän pään jänteen vaurioiden synty ei ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen eikä vaurioita ole todettu. Vahinkotapahtuman johdosta on siten perusteltua korvata ensikäynti.
Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että asiakkaalla todetut olkapään rakenteiden muutokset ovat seurausta ennen tapaturmaa kehittyneestä rakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta, jotka ovat sairausperäisiä tiloja. Niiden synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti mahdollista kyseisen olkapään ruhjeen ja venähdyksen yhteydessä.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Esitetty toimenpide ei ole kliinisten tilojen ja tutkimuslöydösten perusteella aiheellinen eikä kuulu olkapään venähdyksen tai ruhjeen hoitoon.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen kohdan 4 (Matkatapaturma ja matkasairaus) alakohdan 4.1.4.3 mukaan jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut matkatapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen ja haitan korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 4.5 (Korvaus tapaturman aiheuttamasta haitasta) alakohdan 4.5.1 (Haitan määritelmä) haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0–20 siten, että haittaluokka vastaa täyttä haittaa. Haittaluokkaan 1 kuuluvat vammat korvataan vain silmien ja sormien vammoissa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole tarkoin arvioitavissa.
Ratkaisusuositus
Valituksessa on kyse 19.2.2020 jälkeisten hoitokulujen sekä pysyvän haitan korvaamisesta.
Hoitokulujen korvaaminen
Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Ehtojen mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut matkatapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen ja haitan korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen magneettitutkimuksessa 16.12.2019 olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, hauiksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno ja lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä ja kiinnitysalueen ontelo sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen repeämää ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rappeuma. FINE toteaa, että asiakkaalla todetut olkapään rakenteiden muutokset eivät ole syy-yhteydessä 5.12.2019 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ovat seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä sairaus- ja rappeumaperäisistä tiloista. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 19.2.2020 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.
Pysyvän haitan korvaaminen
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaalle ole aiheutunut tapaturman seurauksena valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaista alinta korvattavaa, haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää haittaa. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata sellaista haittaa, joka aiheutuu sairausperäisistä syistä.
Asiakas on lisäksi tiedustellut, onko hänellä mahdollisuutta saada korvausta kivusta ja särystä. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Vakuutuskirjan 15.9.2019 ja vakuutusehtojen mukaan asiakkaan vakuutussopimus ei sisällä näitä vaadittuja korvauksia. FINE ei suosita korvausta myöskään tältä osin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti