Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1941) oli 9.1.2020 kaatunut asfaltissa olleeseen kuoppaan seurauksin, että häneltä murtui lannerangan L1 ja L4 nikamat.

Korvausta A:n henkilövahingoista haettiin kunnossapitovelvollisen X Oy:n toiminnan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Viimesijassa vakuutusyhtiö katsoi A:lle aiheutuneen tilapäinen haitta, joka vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 2 asianmukaisen korvauksen ollessa 1.800 euroa. Niin ikään vakuutusyhtiö katsoi A:lle jääneen vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä toiminnallinen haitta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii haittaluokkien tarkastamista. A toteaa, että yhtiön suorittama korvussumma on liian alhainen etenkin, kun A:n iän katsotaan laskevan korvausmäärää. A kokee, että vakuutusyhtiö on vähätellyt vammaa ja korvaussumma on myös siksi liian pieni. A mukaan vamman todellinen tila on vielä toteamatta ja myös oireiden paheneminen on vielä mahdollista. A vaatii korvausta haitoista yhteensä 8.000 euroa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo, että tapaturmasta aiheutuu hänelle kipuja edelleen, vaikka vahinkotapahtumasta on kulunut jo kaksi vuotta. A painottaa, että ennen kaatumistaan hän on ollut erittäin hyväkuntoinen ikäisekseen. A pitää vahinkotapahtuman aiheuttamaa haittaa keskivaikeana. Näkemyksensä tueksi A kertoo kuinka kivut vaikuttavat hänen jokapäiväiseen elämäänsä ja kuinka kaikki on hankaloitunut A:n aiempaan toimintakykyyn verrattuna. A on pyrkinyt kuntouttamaan itseään, mutta tilanne ei juurikaan ole parantanut. A on myös joutunut turvautumaan ulkopuoliseen apuun kotiaskareiden hoidossa. Edellä todettuihin tosiasioihin vedoten A pitää vaatimaansa korvausmäärää kohtuullisena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja tapauksen kannalta olennaiseen lainsäädäntöön.

Yhtiö toteaa, että A:lle on aiheutunut vastuuvahingon seurauksena aiheutunut lannerangan L1 ja L4 nikamien murtumat. A:lla on kuitenkin jo ennen vahinkotapahtumaa todettu muun muassa välilevyrappeuma nikamissa L2/3 ja L3/4 sekä L5 -nikaman kulumaperäinen siirtymä. A on myös kärsinyt erinäisistä selkävaivoista ennen vahinkoa. Yhtiö toteaa, että vastuuvakuutuksesta ei voida maksaa korvausta siltä osin, kun vahingonkärsineen oireet johtuvat vahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä syistä.

Vastineessaan yhtiö toistaa aikaisemmissa korvauspäätöksissään lausutun ja toteaa, että ottaen huomioon A:lla ennen vahinkoa olleet sairausperäiset tilat, on A:lle vastuuvahingon johdosta suoritettua korvauksen määrää pysyvästä haitasta pidettävä vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena. Selvyyden vuoksi vakuutusyhtiö toteaa myös, että vahingonkärsineen iän huomioon ottaminen korvausta määritettäessä perustuu asiassa sovellettaviin liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin.

Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa tehneensä asiassa uudelleenarvioinnin ja suorittavansa A:lle lisäkorvausta siten, että tilapäisen haitan katsotaan kuuluvan normien ja ohjeiden luokkaan 3 sijoittuen sen alakolmannekseen. Korvauksen määräksi yhtiö katsoo 1.800 euroa.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään LTT Dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnossaan Kivioja toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen sekä asian tapahtumatiedot ja toteaa, että tavanomaisin nikamamurtuma on niin sanottu kiilamurtuma ja tavanomaisesti vamman jälkeisessä seurannassa muutaman kuukauden ajan tuo kiilamaisuus lisääntyy. Siinä vaiheessa sitä voidaan kutsua nimellä luutumattomuus. Kuvatun prosessin aikana kipua on enemmän kuin tilanteen stabiloiduttua. Tässä tapauksessa L4 murtuma on Kiviojan mukaan kuitenkin luutunut nopeammin.

Kivioja toteaa, että nikamamurtuman pysyvän haitan arvioinnissa HL2 on aika lailla vakiintunut käytäntö. Haitta sijoittuu tasolle ”lievä toiminnan vajaus”.

Kiviojan mukaan vakuutusyhtiö on siten pysyvän haitan yhteydessä huomioinut nikamamurtuman. Niin ikään Kivioja toteaa, että vakuutusyhtiö on uusia selvityksiä saatuaan korottanut sekä tilapäisen että pysyvän haitan korvauksia.

Asiantuntijalausunnossa viitataan A:ta koskevaan lääketieteelliseen aineistoon, josta ilmenee, että A:lla on ollut selkävaivoja myös aikaisemmin paljon. Uudessa TT-lausunnossa on vertailu suoritettu vuoden 2017 TT-kuviin. Kivioja huomauttaa, ettei TT-kuvausta oteta ilman merkittäviä selkävaivoja.

Myöskään nikaman pelkän etureunan kasaanpainuminen ei teoriassa voi aiheuttaa jalkaan säteileviä kipuja. Niiden esiintyminen liittyy A:lla jo aiemmin lannerangassa todettuihin ja oireita aiheuttaneisiin rappeumaperäisiin muutoksiin.

Kiviojan viittaa A:ta koskevaan selvitykseen ja toteaa, että A:lle on vahinkotapahtuman 9.1.2020 jälkeen aiheutunut lannenikamien L1 ja L4 kiilakompressiomurtumat, joiden johdosta A:lle on aiheutunut tilapäistä haittaa, joka sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3 ja luokan sisällä sen alakolmannekseen. Pysyvän haitan osalta Kivioja katsoo A:lle aiheutuneen haittaluokituksen kohdan 4 (Selkä) mukainen lievä toiminnanvajavuus, jonka haittaluokka vastaa haittaluokkaa 2.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa A:lle vastuuvahingon 9.1.2020 seurauksena maksettavan tilapäisen haitan ja pysyvän haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan, joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §: mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on loukannut itsensä kompastuessaan päällystevaurioon koiran kanssa lenkillä ollessaan. Tapahtumapäivän 9.1.2020 lääkärinkäyntimerkinnän mukaan A on kompastuessaan kaatunut suoraan selälleen. A:lla kuvataan myös olleen myös ennen vahinkotapahtumaa paljon selkävaivoja, kuten skolioosia ja degeneratiivisia ongelmia. A:n selkää ei kuitenkaan ole koskaan leikattu. Samana päivänä otetuissa röntgen- ja TT-kuvauksissa oli A:lla todettavissa L1 nikaman yläpäätelevyn ha L4 alapäätelevyn tuoreet murtumat. Molempiin liittyen lausunnossa mainitaan minimaalinen kasaan painuminen eli kompressio. Seisoma-asennossa A:lla oli havaittavissa L5/S1 välissä oli noin 10 mm nikamasiirtymä, joka sopi rappeumaperäiseksi. Makuulla otetussa TT-kuvassa tuo siirtymä oli pienempi (3 mm). 16.1.2020 otetuissa kontrolliröntgenkuvissa L1 nikaman painauma oli lisääntynyt ja L4 oli pysynyt ennallaan. 5.8.2020 otetussa TT-kuvassa L4 todettiin luutuneeksi, mutta L1 oli painunut lisää eikä ollut vielä täysin luutunut. TT-kuvassa oli myös näkyvissä Th12-L2 alueella paikallista ryhtivirhettä kasaanpainumisen seurauksena noin 12–13 astetta. Myöhemmin 24.6.2021 otetussa TT-kuvassa murtumat olivat luutuneet ja pieni ryhtivirheasento oli ennallaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle on aiheutunut 9.1.2020 vahinkotapahtuman johdosta tilapäinen haitta, joka vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 3 (lievää vaikeammat vammat) kohtuullisen korvauksen ollessa 1.800 euroa. Vastaavasti vakuutusyhtiö katsoi A:lle jääneen vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä toiminnallinen haitta.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 - 3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma.  Luokan 3 korvausasteikko on 1.300–4.100 euroa.

Ottaen huomioon lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä haitan kestoajan lautakunta pitää vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta maksamaa korvausta riittävänä eikä suosita tältä osin lisäkorvausta. Lautakunta on ottanut huomioon korvauksen asianmukaisuutta määritettäessä myös A:n toipumisen pitkittymiseen mahdollisesti vaikuttaneet vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset tilat.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaluokitus määrittää selän lievän toiminnanvajavuuden olevan kyseessä, kun on todettavissa lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia sekä on todettavissa lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä. Lievä toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 0–3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on puolestaan kyseessä silloin, kun todetaan kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuutuminen on selvästi poikkeavaa, on kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä tai on todettu keskivaikea hermojuurivaurio. Keskivaikea toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 4–8.

Lautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n toimintakykyyn vahinkotapahtuman jälkeen on murtuman lisäksi ollut vaikuttamassa myös A:n sairausperäinen oireilu, kuten skolioosi. A:lla on todettu myös degeneratiivisia muutoksia sekä ryhtivirhettä selkärangan kasaanpainumisen seurauksena. Kyseiset oireet eivät ole aiheutuneet 9.1.2020 vahinkotapahtuman yhteydessä, eikä niitä näin ollen huomioida myöskään pysyvää haittaa arvioitaessa.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella sekä asiantuntijalausunnon perusteella arvioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt 9.1.2020 vahinkotapahtumasta haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                               
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Karimäki
Koskinen