Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1953) kaatui 12.1.2021 liukkaalla vasemman olkapään päälle, jonka seurauksena olkapää kipeytyi. Ensimmäisen kerran asiakas hakeutui lääkäriin 10.3.2021. Magneettitutkimuksessa 23.4.2021 todettiin muun ohella ylemmän lapalihasjänteen rappeumaa ja osarepeämä.
Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta maksusitoumusta olkapäähän suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen. Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen katsoen, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa 23.4.2021 todetut löydökset ovat sairausperäisiä ja suunniteltu leikkaustoimenpide on sairauden hoitoa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan asiakas vaatii vasemman olkapään toimenpiteen korvaamisesta. Asiakkaan mukaan kiertäjäkalvosimen repeämä ja siitä kulunut aika on aiheuttanut muutosta kuvantamistutkimuksessa, koska magneettikuvaukseen asiakas hakeutui vasta kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Asiakas on myös joutunut liikuttamaan kättä koko ajan kivun sallimissa rajoissa. Lisäksi asiakas tuo esille, että hän ei ole tuntenut kipua oikeassa kädessä, ja kysyy, olisiko mahdollista, että hänen oikea olkapäänsä kuvattaisiin sen selvittämiseksi, onko siinä vastaavat löydökset kuin vasemmassa, vai ovatko vasemman käden löydökset aiheutuneet kaatumisesta.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan lääketieteelliset selvitykset ja hoitoonhakeutumisviive huomioiden lapalihaksen jänteen vaurio sopii sairausperäiseksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas kaatui 12.1.2021 liukkaalla vasemman olkapään päälle, jonka seurauksena olkapää kipeytyi.
Asiakas hakeutui 10.3.2021 lääkäriin vasemman olkapään nostovoiman rajoittumisen johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen loitonnus oli 80 astetta ja lapaluun nosto onnistui. Olkapään merkittävää arkuutta ei kliinisessä tutkimuksessa todettu.
Olkapään magneettitutkimuksessa 23.4.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen rappeuma, jänteen kiinnitysalueella osittainen repeämä, ja olkalisäke-solisluunivelen rappeuma. Ortopedin arviossa 26.4.2021 vasemmassa olkapäässä ei ollut todettavissa lihasten surkastumista. Vasemman olkanivelen taivutus onnistui 160 astetta ilman kipua, loitonnus onnistui 60 astetta, kierrot olivat hyvälaajuiset ja olkalisäke-solisluunivel kivuton. Ortopedi esitti tehtäväksi jännekiinnityksen loitonnusvoiman parantamiseksi.
Karjalaisen mukaan kuvatulla vahinkomekanismilla kiertäjäkalvosimen vaurion synty ei ole mahdollinen. Magneettitutkimuksen löydökset eli ylemmän lapalihaksen jänteen rappeuma ja osittainen repeämä jänteen olkaluun kiinnitysalueella sekä olkalisäke-solisluunivelen rappeuma ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja ja niiden synnyn taustalla ovat kiertäjäkalvosimen rappeuma ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen, jotka ovat voimassa 1.5.2019 alkaen, ehtokohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1-F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan olkapään vamman tutkimus- ja hoitokuluja, kuten suunnitellun toimenpiteen, 23.4.2021 jälkeiseltä ajalta asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan suorittaa, jos korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä lisäksi käsillä olevan yksittäisen tapauksen tapaturman vammamekanismiin, sen voimakkuuteen ja todetun vamman laatuun. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakas kaatui liukkaalla 12.1.2021 vasemman olkapäänsä päälle. Asiakas hakeutui vasemman olkapään oireilun johdosta hoitoon ensimmäisen kerran 10.3.2021. Olkapäähän tehtiin 23.4.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin tutkimusta koskevan lausunnon mukaan olkanivelessä lievää rappeumaa ja nestelisää, rustoreunuksessa rappeumaperäistä signaalilisää, hauislihaksen pitkän pään jänteessä pientä signaalilisää ja sen yläpäässä rappeumaa, ylemmässä lapalihasjänteessä noin 18 millimetriä pitkä ja 20 millimetriä leveä rappeuma-alue ja osarepeämä jänteen kiinnitysalueella sekä olkalisäke-solisluunivelessä turvotusta aktiiviseen rappeumakehitykseen viitaten. Ortopedi esitti 26.4.2021 jänteen korjausta loitonnusvoiman lisäämiseksi.
FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon ja katsoo, että asiakkaan vasemman olkapään oireiston käynnistymisen sekä sen pitkittymisen taustalla ovat magneettitutkimuksessa todetut jänteen rappeuma ja osittainen repeämä jänteen olkaluun kiinnitysalueella sekä olkalisäke-solisluunivelen rappeuma. Vaikka olkapään oireet ovat nyt puheena olevassa tapauksessa ilmenneet 12.1.2021 sattuneen tapaturman jälkeen, ei niitä aiheuttavien muutosten synty ole lääketieteellisen tietämyksen perusteella kuvatun vammamekanismin aiheuttamana mahdollista. Kyseessä ovat pitkän ajan kuluessa syntyneet, sairausperäiset muutokset.
FINE toteaa lisäksi, että vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuvasta kiertäjäkalvosimen repeämästä aiheutuu välitön ja voimakas kipu sekä toiminnan menestys. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Nyt puheena olevassa tapauksessa hoitoonhakeutumisviive oli lähes kaksi kuukautta, mikä osaltaan vahvistaa yllä esitettyä näkemystä vammamuutosten sairasperäisyydestä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen