Tapahtumatiedot

13.5.2021 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli ollut 26.2.2021 ajamassa Lappiin, kun hän tunsi hetkellisesti oudon tunteen vatsassaan. Yöllä 28.2.2021 vatsakipu alkoi uudelleen voimakkaampana, ja asiakas hakeutui terveyskeskuspäivystykseen. Päivystyksessä tehty pankreatiittipikatesti oli positiivinen ja asiakas siirrettiin sairaalaan. Diagnoosina oli määrittämätön akuutti haimatulehdus. Asiakas kotiutui sairaalahoidosta 12.3.2021, minkä jälkeen hän palasi junalla Etelä-Suomeen. Vatsakipujen vuoksi asiakas oli vielä kotiin palattuaan käynyt kahdesti päivystyksessä sekä lääkärin vastaanotolla. Asiakas haki korvausta hoitokuluista sekä matkan keskeytymisestä matkavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö antoi 9.6.2021 kielteisen korvauspäätöksen. Korvauspäätöksen mukaan asiakasta oli hoidettu sairaalassa alkoholin aiheuttaman haimatulehduksen vuoksi. Yhtiö epäsi vakuutuskorvauksen vetoamalla rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos sairaus tai työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että asiakkaalla oli vuonna 2017 diagnosoitu kolekystiitti ja hänen sappirakkonsa oli poistettu. Asiakkaalla oli tuolloin diagnosoitu myös haimatulehdus.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Asiakkaan mukaan hänellä ei ollut koskaan ollut alkoholin aiheuttamaa haimatulehdusta.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei muuttanut aikaisempaa korvauspäätöstä. Vakuutusyhtiö totesi, että akuutti haimatulehdus voi johtua muun muassa viruksesta, alkoholista, sappikivestä, vammasta tai lääkeaineista. Alkoholi aiheuttaa noin 70 prosenttia akuuteista haimatulehduksista. Yleensä haimatulehdus on seurasta pitkään jatkuneesta ja rajusta alkoholin käytöstä, mutta toisaalta haimatulehdus voi olla seurausta yhdestä alkoholinkäyttökerrasta tai kohtuullisena pidettävästä alkoholinkäytöstä. Alkoholin ja haimatulehduksen välinen syy-seuraussuhde on monimutkainen asia, ja yksittäisen henkilön sairastumisriskiin vaikuttavat myös muut tekijät kuin nautitun alkoholin määrät ja käyttökerrat.

Vakuutusyhtiö totesi, että lääketieteellisissä tutkimuksissa ei ollut löydetty viitteitä siitä, että asiakkaan haimatulehdus olisi ollut sappiperäinen, kuten vuonna 2017. Asiakkaalla ei ollut sairauskertomusmerkintöjen perusteella lääkityksiä, joiden haittavaikutuksena haimatulehdus olisi voinut esiintyä, eikä esimerkiksi vammaa, joka olisi voinut aiheuttaa haimatulehduksen. Sairaalan loppuarvion mukaan haimatulehduksen aiheuttajaksi epäiltiin alkoholia. Lääkäri oli kirjannut loppuarvion suunnitelmakohtaan: ”Alkoholin käyttö lopetettava toistaiseksi. Nyt kuitenkin epäillään alkoholin aiheuttamaa haimatulehdusta.” Vaikka diagnoosiksi oli kirjattu määrittämätön akuutti haimatulehdus, se ei tarkoittanut sitä, etteikö haimatulehduksen aiheuttaja olisi voinut olla alkoholi.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoito- ja matkakulut 1 676,11 euroa sekä ainakin osan lomamökin kustannuksista. Lomamökistä ja hotellista aiheutuneet kulut ovat yhteensä 2 776,05 euroa.

Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös on väärä ja epäreilu, koska matkasairaus ei liity alkoholiin. Asiakas toteaa, että ensimmäiset oireet ilmaantuivat automatkalla ja varsinaiset oireet alkoivat ensimmäisenä yönä matkakohteessa. Lääkärintodistuksessa ja sairaalan loppuarviossa diagnoosi on K85.9 määrittämätön akuutti haimatulehdus, ei alkoholin laukaisema haimatulehdus. Sairaalassa yritettiin selvittää, olisiko kyse ollut sappitiehyissä olleista sappikivistä, mutta tämä ei selvinnyt. Lääkärin loppulausunnossa kehotetaan ”lopettamaan alkoholin käyttö toistaiseksi”, mikä on normaali ohje kaikissa haimatulehduksissa. Lääkärille voi jäädä epäilys alkoholin aiheuttamasta haimatulehduksesta, mutta epäilys ei voi olla sama kuin lopullinen diagnoosi. Asiakas ei esimerkiksi ollut alkoholin vaikutuksen alaisena sairaalaan saapuessaan.

Lisäksi asiakas toteaa, että hänellä vuonna 2017 ollut haimatulehdus aiheutui sappirakon tulehduksesta. Sappirakko poistettiin ja sappirakossa oli suuri sappikivi. Haimatulehduksella ei tuolloinkaan ollut yhteyttä alkoholiin, vaan kyseessä oli K85.1 sappiperäinen akuutti haimatulehdus. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että alkoholi aiheuttaa noin 70 prosenttia akuuteista haimatulehduksista. Asiakas ihmettelee, miten vakuutusyhtiö voi perustella asiaa todennäköisyydellä, kun lääkärinlausuntoon on kirjattu eri diagnoosi.

Vastineessaan vakuutusyhtiö ilmoittaa muuttaneensa 9.6.2021 päivättyä korvauspäätöstä ja korvanneensa matkavakuutuksen perusteella asiakkaan hoitokuluja yhteensä 367,70 euroa liittyen haimatulehduksen akuuttiin, ensiapuluonteiseen sairaalahoitoon. Korvattavia kuluja ovat päivystysmaksu sekä sairaalan hoitopäivämaksut seitsemän päivän ajalta.

Uudessa 26.7.2021 päivätyssä korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö toteaa, että asiakasta on hoidettu jo vuonna 2017 sappirakkotulehduksen aiheuttaman haimatulehduksen vuoksi. Nyt kyseessä olevalla matkalla haimatulehdus uusiutui ja syyksi epäiltiin alkoholia. Haimatulehduksen syy ei kuitenkaan selvinnyt. Diagnoosi on määrittämätön akuutti haimatulehdus. Saatujen selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kyse ei ole vakuutusehdoissa tarkoitetusta matkasairaudesta vaan jo olemassa olevan sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahentumisesta matkan aikana. Siten muut kustannukset, kuten matkan keskeytymisestä aiheutuneet majoituskulut, eivät ole matkavakuutuksesta korvattavia.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahinkoon sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtokohdan 3.1 Matkustajaturva alaehtokohdan 3.1.1 Korvaus hoitokuluista mukaan […] vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutukseen on sisällytetty yksilöllinen rajoitusehto.

Matkasairauden tutkimisesta ja hoitamisesta aiheutuneita sekä ehdoissa mainittuja muita kuluja korvataan enintään siihen asti, kun lääkärin hoidon alkamisesta on kulunut 90 päivää. […]

Alaehtokohdan 3.1.3 Korvaus matkan keskeytyessä mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Korvattavia ovat vain sellaiset matkan keskeytymiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan.
[…]

Ehtokohdan 4 Vakuutusturvien rajoitukset alaehtokohdan 4.1 Alkoholi, lääkkeet ja huumaavat aineet sekä nikotiini mukaan korvausta ei makseta, jos sairaus tai työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla matkalla todetussa haimatulehduksessa kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta matkasairaudesta vai ennen matkaa ollen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana.

Matkustajavakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa.

Asiakas hakeutui 28.2.2021 voimakkaan vatsakivun vuoksi päivystykseen ollessaan kotimaanmatkalla. Matkan piti kestää 26.2.–7.3.2021. Asiakkaalla todettiin haimatulehdus, minkä vuoksi häntä hoidettiin konservatiivisesti sairaalassa 12.3.2021 saakka. Hengenahdistuksen vuoksi asiakas oli tehohoidossa 2.–5.3.2021 välisen ajan.

Sairaalan 12.3.2021 päivätyn loppuarvion mukaan diagnoosi oli määrittämätön akuutti haimatulehdus. Esitietojen mukaan asiakas oli perusterve, eikä hänellä ollut lääkityksiä. Asiakas oli kertonut käyttävänsä viikonloppuisin alkoholia noin puolikkaan viinipullon. Tulopäivänä sairaalassa tehdyssä vatsan tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin vahva-asteista akuutti pankreatiittia. Haiman pää (caput) ja keskiosa (corpus) olivat huomattavan turpeat ja suurin osa haimasta tehostui varjoaineella selkeästi normaalia huonommin. Vatsan ultraäänitutkimuksessa sappiteissä ei ollut dilataatioita, eikä isoissa sappiteissä todettu sappikiviä. 7.3.2021 tehdyssä tietokonetomografiatutkimuksessa asiakkaalla todettiin nekrotisoiva pankreatiitti. Haiman keskiosa ja pään proksimaaliosa olivat nekroosissa. Loppuarvion suunnitelmakohtaan lääkäri oli kirjannut: ”Alkoholin käyttö lopetettava toistaiseksi. Nyt kuitenkin epäillään alkoholin aiheuttamaa haimatulehdusta.”

FINEn käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että asiakkaalla oli todettu heinäkuussa 2017 sappiperäinen akuutti haimatulehdus. Potilaskertomusten mukaan asiakkaalla ei tuolloin todettu kolangiittia eikä kolekystiittia. Tietokonetomografiatutkimuksessa sappirakossa oli havaittu runsaasti sappirakkokiviä ja sappirakko poistettiin vatsaontelon tähystyksessä. Haimatulehdus rauhoittui, eikä elinhäiriöitä kehittynyt.

FINE toteaa, että vaikka merkittävä osa haimatulehduksista on seurausta alkoholinkäytöstä, haimatulehduksen voivat aiheuttaa myös muut etiologiset tekijät. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa asiakkaan määrittämättömän akuutin haimatulehduksen aiheuttajaksi on epäilty alkoholia, mutta haimatulehduksen perimmäinen syy on jäänyt epäselväksi. Asiassa ei voida siten kiistattomasti osoittaa, että asiakkaan haimatulehdus olisi nimenomaan johtunut rajoitusehdossa mainitusta alkoholinkäytöstä.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE katsoo, ettei asiakkaalla ole todettu kroonista haimatulehdusta. Asiakkaan heinäkuussa 2017 alkaneesta sappiperäisestä haimatulehduksesta oli nyt kyseessä olevan matkan aikaan kulunut lähes neljä vuotta aikaa. Asiakirjojen perusteella ei ole myöskään pääteltävissä, että asiakkaalla olisi ollut haimatulehduksen oireita matkalle lähdettäessä.

Edellä esitetyn perusteella FINE katsoo, että helmikuussa 2021 matkalla alkanutta akuuttia määrittämätöntä haimatulehdusta ei siten voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja ennalta arvaamattomana pahenemisena. Sen sijaan FINE katsoo, että kyse on vakuutusehdoissa tarkoitetusta lääkärinhoitoa vaatineesta sairaudesta, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana. Näin ollen FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa asiakkaalle matkasairaudesta vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa asiakkaan matkasairauden hoitokulut ja ehtojen mukaiset matkan keskeytyskulut matkavakuutuksen perusteella.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Penttilä