Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1984) putosi 7.10.2017 hevosen selästä ja löi takaraivonsa maahan. Tapaturman jälkeen A oli tajuton noin 2–3 minuutin ajan ja tapaturmaan liittyi myös joitakin tunteja kestänyt muistiaukko. Pään kuvantamistutkimuksissa ei todettu tapaturmalöydöksiä. A:lla todettiin sittemmin neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy kognitiivisen suoriutumisen tason laskua ja muistitoimintojen tehottomuutta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi 6.10.2020 A:lle lievää aivovamman jälkitilaa vastaavan, haittaluokka 3:n mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle aivovammasta jäänyt pysyvä haitta ylittää vakuutusyhtiön arvioiman haittaluokan 3 (15 %). A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden arvioihin sekä tehtyihin neuropsykologisiin tutkimuksiin. A:n työ- ja toimintakyky on heikentynyt huomattavasti ja ammatillisen kuntoutuksen edellytykset ovat rajalliset.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän. A pitää lausunnossa esitettyä osin perustelemattomana. A:n mahdollisen somatisaatiotaipumuksen vaikutusta aivovamman jälkitilan toipumisennusteeseen ei ole tarkemmin määritelty eikä myöskään mitenkään faktisesti osoitettu. Lausunnon esitettyä koskien aivovamman oireiden lisääntymistä tai vähentymistä ajan myötä ei ole tarkemmin perusteltu. Tulkinnassa ei ole myöskään otettu huomioon mahdollisuutta, että aivovamman saaneella toimintakyvyn muuttuminen iän myötä saattaisi tapahtua erilaisella intensiteetillä ja tempolla kuin ilman vammaa. Lausunnossa ei perustella tarkemmin sitä päätelmää, ettei oireisto kokonaisuudessaan olisi syy-yhteydessä vammaan. A jättää lautakunnan arvioitavaksi, onko sinänsä kiistaton, todennettu vahinkotapahtuma voinut aiheuttaa vähintään haittaluokan 4 tai 5 mukaisen, tapaturmaan liittyvän ja siitä aiheutuneen haitan. A:n toiminta- ja työkyvyn on osoitettu heikentyneen vasta korkeakoulututkinnon suorittamisen ja työelämään siirtymisen jälkeisenä aikana ja todetulla tavalla vammautumiseen liittyvänä. Mahdolliset aiemmat oireet ja toimintakyvyn heikentymiset eivät ole voineet siihen vaikuttaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Yhtiö toteaa, että aivovamman alkuvaiheen luokittelu perustuu ensivaiheen tietoihin tajuttomuuden kestosta, GCS-pisteistä, muistiaukon kestosta, neurologisista löydöksistä ja aivokuvantamisen löydöksistä. A:n vahinkotapahtumasta aiheutui 2–3 minuutin tajuttomuus, muistiaukko oli 4–6 tuntia ja GCS-pisteet 15, eli normaalit. Osastoseurannassa neurologinen tilakuvaus, pään tietokonekuvaus ja aivojen magneettitutkimus olivat normaalit. A palasi omaan työhönsä aiemmalla työajalla 16 päivää tapaturman jälkeen, 23.10.2017. Aivovammasta on kuvattu aiheutuneen neuropsykologinen oirekuva. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 23.1.2018 todettiin lieväasteinen kielellisiin toimintoihin painottuva oirekuva, joka oli tammikuussa 2019 laaditun kuntoutuspalautteen perusteella lievittynyt. Elokuussa 2020 kuvattiin uupumisen korostavan neuropsykologisia oireita.

Kuntoutumisen myötä aivovamman oireet pysyvät samoina tai lievittyvät, mutta eivät nykyisen lääketieteellisen käsityksen mukaan vaikeudu. Aivovammapoliklinikan B-lausunnossa 27.4.2021 A:ta on pidetty pitkäaikaisesti vakiintuneen neuropsykologisen oirekuvan perusteella täysin työkyvyttömänä edes työkokeiluun. Neuropsykologisen lausunnon 10.6.2021 mukaan neuropsykologinen oirekuva on ennallaan tutkimukseen 23.1.2018 verrattuna. Yhtiö katsoo, ettei A:n työkyvyttömyys selity tapaturman aiheuttamalla neuropsykologisella oireistolla. A:lle tehdyissä neurologisissa tutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaan viittaavia löydöksiä. Vallitsevan lääketieteellisen käsityksen mukaan neuropsykologisen tutkimuksen löydökset ovat epäspesifisiä, eikä yksin niiden perusteella voida tehdä päätelmiä aivovamman diagnosoinnissa.

Aivovamman jälkitilan haitan arviossa on otettu huomioon se, että uupuminen korostaa neuropsykologista oirekuvaa. A:lla kuvataan alentunutta rasituksensietoa ja kielellisten toimintojen epävarmuutta kuormituksessa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:lle jäänyt pysyvä haitta ylitä korvattua, haittaluokan 3 mukaista haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.10.2017–10.6.2021.

Yliopistollisen sairaalan neurokirurgisen vuodeosaston hoitoaikaa 8.–10.10.2017 koskevan loppuarvion mukaan A on 7.10.2017 pudonnut hevosen selästä ja tullut takaraivo edellä maahan. Kypärä on ollut päässä. A on ollut tapaturman jälkeen tajuton noin 2–3 minuutin ajan. A on kävellyt ambulanssiin, mutta ollut sekava ja muistamaton. A:lla on todettu tapaturman jälkeinen muistiaukko, joka on ollut pitkä, mutta kuitenkin alle vuorokauden mittainen. Päivystyksessä Glasgow Coma Scale -pistemäärä on ollut 15 eikä neurologisia puutosoireita muistamattomuuden lisäksi ole todettu. Kaularangan yläosassa on todettu voimakasta tunnusteluarkuutta. Pään tietokonekerroskuvauksessa ei ole ollut löydöksiä. A on otettu neurokirurgian vuodeosastolle seurantaan. Seurannan aikana A:lla on ollut alussa päänsärkyä ja huonovointisuutta, jotka ovat helpottaneet. Pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. A on kotiutettu 10.10.2017 ja ohjelmoitu jatkoseuranta aivovammapoliklinikalle. Sairauslomaa on kirjoitettu 22.10.2017 saakka.

Infektiotautien poliklinikan tekstin 31.10.2017 mukaan A on tullut työterveyshuollon lähetteellä tutkittavaksi neuroborrelioosiepäilyn vuoksi. Syyskuun ensimmäisellä viikolla 2017 A:lla on melko yhtäkkisesti alkanut esiintyä oikean kasvopuoliskon puutumuksen tunnetta. Aluetta ei ole särkenyt. Lisäksi A:lla on ollut oikealla ohimoseudulla tunne, kuin joku vetäisi lankaa kireälle. Vastaanotolla tehdyssä neurologisessa tutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. A:lle on tehty laajat laboratoriokokeet, joissa ei ole todettu borrelioosiin viittaavaa tai muutakaan oireita selittävää. Neuroborrelioosia tai borrelioosia ylipäänsä ei ole todettu. Infektiotautien poliklinikalle ei ole sovittu jatkotutkimuksia tai kontrollikäyntiä. Oireiden lievittämiseksi on suositeltu kokeilemaan jonkinlaista fysioterapia- tai hierontajaksoa, minkä lisäksi on suositeltu seurantaa työterveyshuollossa.

Aivovammapoliklinikan puhelinkontaktia koskevan sairauskertomustekstin 19.12.2017 mukaan A on palanut farmaseutin työhön kahden viikon sairausloman jälkeen. A on kertonut pärjänneensä töissä, mutta kokeneensa keskittymiskyvyn ehkä hieman aiempaa heikommaksi. Laskutoimitukset ovat olleet aiempaa vaikeampia ja A on muistanut henkilöiden ja lääkkeiden nimet aiempaa huonommin. Lisäksi A on kokenut luonteensa muuttuneen hieman aiempaa äkkipikaisemmaksi. Lisäksi hän on kokenut joutuvansa tarkistelemaan asioita aiempaa enemmän. A:lle on ohjelmoitu neuropsykologinen tutkimus ja tämän jälkeen käyntiaika aivovammapoliklinikalle. Neuropsykologin tekstin 23.1.2018 mukaan A:n kognitiivisessa suoriutumisessa on todettu osittain selvääkin tason laskua ja tehottomuutta muistitoiminnoissa painottuen kielellisen muistiaineksen oppimiseen ja mieleen tallentamiseen. Lisäksi on tullut esiin lievää työläyttä nimeämisessä, kielellisen sujuvuuden heikentymää sekä hankaluutta peruslaskutoimituksissa hieman vaativampien kerto- ja jakolaskujen osalta. A:lle on suositeltu neuropsykologista ohjausta ja kuntoutusta tiedon ja tuen saamiseksi sekä kognitiivisten oireiden kompensaatiokeinojen löytämiseksi ja tätä kautta työkyvyn tukemiseksi.

Aivovammapoliklinikan tekstin 14.8.2018 mukaan A on jäänyt toukokuussa 2018 sairauslomalle uupumuksen vuoksi kolmen viikon ajaksi ja ollut tämän jälkeen kesälomalla neljän viikon ajan. Tämän jälkeen on ollut tarkoitus jatkaa työtä 60 % työajalla. Kesäloman jälkeen A:lla on ollut työvuorojen suhteen pitkä putki, jonka hän on kokenut aiheuttavan merkittävää uupumusta. A on jäänyt 1,5 viikon sairauslomalle ja aloittanut nyt työssä uudelleen 40 %:n työajalla. A on hyötynyt neuropsykologisesta kuntoutuksesta, jota on suositeltu edelleen jatkettavan. A on kokenut edelleen kognitiivisia ongelmia. Asioiden muistamisessa on ollut haastavuutta ja A on joutunut käyttämään kalenteria muistin apuvälineenä. Lisäksi on ilmennyt keskittymiskyvyn heikentymistä ja laskutoimitusten tekemisessä vaikeutumista aiempaan verrattuna. A:n itkuherkkyys on lisääntynyt ja luonne on muuttunut äkkipikaisemmaksi. Aloitekyvyttömyyttä on ilmennyt hieman. Lääkäri on arvioinut, että toipumista lievästä aivovammasta on vielä odotettavissa. Neuropsykologiseen kuntoutukseen on kirjoitettu jatkolähete.

Työterveyslääkärin laatiman E-lausunnon 14.12.2018 mukaan A on tehnyt osittaista työaikaa, mikä sekin on ollut liian kuormittavaa. A on joutunut kognitiivisen väsymyksen vuoksi sairauslomalle myös osasairauspäivärahan aikana. Työn jaksotus päivä- ja viikkokohtaisesti olisi jaksamisen kannalta oleellista. A on kokenut mielialansa olevan kotona ihan hyvä. Työpäivät ovat kuitenkin henkisesti vaativia, mikä on aiheuttanut itkuisuutta, epävarmuutta ja turhautumisen tunteita. A:n puolison kertoman mukaan A nukkuu poikkeuksellisen paljon, arkiaskareet jäävät hoitamatta ja tunteiden säätely on aiempaa hankalampaa. A:lle on myönnetty osakuntoutustuki elokuun 2019 loppuun saakka. Ammatillisen kuntoutuksen prosessi on käynnistetty. Työterveyslääkärin arvion mukaan todetut neuropsykologiset oireet ovat niin merkittävästi työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia, ettei niiden täydellistä korjaantumista ja siten kognitiivisesti vaativaan työhön palaamista voida pitää todennäköisenä.

Aivovammapoliklinikan tekstin 29.1.2019 mukaan A on marraskuun 2018 alusta alkaen ollut sairauslomalla, minä aikana A:n vointi on kohentunut ja hän on jaksanut muun muassa tehdä kotitöitä ja siivota. Työkykyinen A ei ole edelleenkään kokenut olevansa. Työeläkekassa on hylännyt ammatillisen kuntoutuksen hakemuksen ja kuntoutusta on tämän jälkeen lähdetty hakemaan Kansaneläkelaitokselta. A:lle on tehty jatkolähete neuropsykologiseen kuntoutukseen. Neurologin B-lausunnon 20.5.2019 mukaan A:n on arvioitu olevan työkyvytön edelleen ainakin 31.1.2020 saakka. A:n ammatti on sellainen, että tarkkaavuus- ja keskittymishäiriöistä voi aiheutua selvää potilasturvallisuusriskiä. A:n kognitiiviset oireet tulevat korostetusti esiin kuormituksessa. A pystyy tekemään periaatteessa 2–3 tuntia aktiivisesti työtä, jonka jälkeen kuormitus lisääntyy. A ei todennäköisesti pysty nykykunnossaan palaamaan farmaseutin työhön. Toinen vaihtoehto, jota A on aiemmin harrastanut, on valokuvaaminen, jossa hän voisi pärjätä. Myös tähän liittyen on ollut kuormitusepisodeja, joista toipumiseen on mennyt useampi päivä. Neuropsykologinen kuntoutus jatkuu ja A:lle on suositeltu Kansaneläkelaitoksen kautta kuntoutuksen selvitystä ja tarvittaessa työkokeilua soveltuvalle alalle, muuhun kuin farmaseutin työhön.

Työterveyslääkärin B-lausunnon 23.3.2020 mukaan A:lle on myönnetty ammatillinen kuntoutus ja 7.1.2020 on aloitettu työkokeilu valokuvausalalla. Työaika on ollut 4 tuntia päivässä 3 päivänä viikossa. Työkokeilun aikana uupumusoireilu on lisääntynyt merkittävästi ja uutena oireena on alkanut esiintyä huimausta. Työaikaa ei ollut mahdollista lisätä ja työkokeilu jouduttiin uupumusoireiden vuoksi keskeyttämään 14.2.2020. Uuden työkokeilun on arvioitu tulevan ajankohtaiseksi aikaisintaan syksyllä 2020. A:n on arvioitu olevan kognitiivisen suorituskyvyn aleneman vuoksi osatyökykyinen, mutta omaan työhönsä työkyvytön. Kuntoutustukeen on haettu jatkoa 31.12.2020 saakka.

Aivovammapoliklinikan tekstin 2.10.2020 mukaan A:n kognitiivinen oirekuva on ollut melko lailla ennallaan, mutta A on saanut fyysistä jaksamistaan kohennettua. A:lle on myönnetty kuntoutustuki 50 %:n työkyvyttömyysasteen mukaan 31.12.2020 saakka. Neurologin arvion mukaan uuden työkokeilun suunnittelu olisi mielekästä aikaisintaan loppukeväästä 2021. A:lle on suunniteltu lääkekokeilua Exelonilla. Neuropsykologista kuntoutusta on päätetty jatkaa. Neurologin laatiman B-lausunnon 27.4.2021 mukaan A:n arkiselviytyminen on edelleen pinnistelyä, päivissä on eroja. Mikä tahansa pieni ylimääräinen asia, meno tai muutos aiheuttaa ylikuormittumisen oireiden korostumista. Sosiaaliset kontaktit, asiointikäynnit yms. uuvuttavat. Jo ruokaa laittaessa reseptin luku on A:lle siinä määrin kognitiivinen ponnistelu, että se edellyttää päiväunia. Fyysisesti A:n olo on ollut parempi. Arjen toimissa kotona tapahtuu hyvin paljon unohteluja. A on kuitenkin hyötynyt neuropsykologisesta kuntoutuksesta ja saanut keinoja oirehallintaan arjessa. A:lle on suositeltu täyttä kuntoutustukea vähintään toukokuuhun 2022 saakka. Neurologi on arvioinut, että edellytykset edes osa-aikaisesti työkykyiseksi kohentumiselle ovat epävarmat, jopa epätodennäköiset, kun vammasta on jo 3,5 vuotta ja tilanne vaikuttaa muuttumattomalta ja pysyväluonteiselta.

Neuropsykologian erikoispsykologin tekstin 10.6.2021 mukaan A:lle on tehty yliopistollisessa sairaalassa neuropsykologinen tutkimus, jossa on todettu pitkälti aikaisemman kaltainen, hieman vaihteleva neuropsykologinen oirekuva. Selkeimpinä puutoksina ovat tulleet esiin kognitiivisen kuormituksensietokyvyn lasku sekä kielelliseen muistiin liittyvät haasteet. Lisäksi on todettu lieviä hankaluuksia toiminnanohjauksessa, tarkkaavaisuuden säätelyssä ja visuomotoriikassa. A kokee lisäksi väsyvänsä huomattavasti kognitiivisen ponnistelun seurauksena, mikä on ilmennyt myös testitasolla niin tehtävistä suoriutumisen hidastumisena loppua kohden kuin prosessoinnin yleisenä työlääntymisenä tutkimuksen jatkuessa. A:n työkyky ja edellytykset ammatilliseen kuntoutukseen ovat kuvautuneet hyvin rajallisina, ennen kaikkea hyvin herkän kognitiivisen kuormitusherkkyyden ja väsyvyyden vuoksi. Liiallisen kuormituksen myötä A:n elämänhallinta heikkenee nopeasti ja kokonaisvaltaisesti, korostaen entisestään kognitiivista oirekuvaa ja vaikuttaen negatiivisesti myös mielialaan ja perhe-elämään. Ilman työkuormitusta A:lla sen sijaan riittää voimavaroja erilaisten kognitiivisten, elämänhallintaa tukevien strategioiden ja tukikeinojen käyttöön, ja tekemistä on mahdollista jaksottaa ja ajoittaa omien voimavarojen mukaisesti. Psykologi on arvioinut, että toimintakyvyn olennainen koheneminen ei vaikuta enää tässä vaiheessa realistiselta, ja sen vuoksi eläkeratkaisu tukisi parhaiten A:n toimintakykyä ja psyykkistä vointia tulevaisuudessa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A on tapaturman 7.10.2017 jälkeen ollut tajuton noin 2–3 minuutin ajan ja välittömästi heräämisen jälkeen sekava ja muistamaton. Muistiaukko on arvioitu pitkäksi, mutta kuitenkin alle yhden vuorokauden mittaiseksi. Päivystyksessä ei todettu tapaturmalöydöksiä tietokonekerroskuvauksessa eikä neurologisessa statuksessa mitään poikkeavaa oiretta. A:lle tehtiin myös nopealla aikataululla traumaprotokollan mukainen pään magneettitutkimus, jossa ei havaittu tapaturmamuutoksia.

Marinkovic viittaa aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa lieväksi, jos Glasgow Coma Scale -pistemäärä (GCS) on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja tapahtuneeseen liittyy enintään 30 minuutin tajuttomuus, enintään 24 tunnin vamman jälkeinen muistiaukko (PTA) tai vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa. Aivovamman luokitus on keskivaikea, jos vammautuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja GCS 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen, yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus tai yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA. Luokitus on vaikea, kun vammautuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja GCS enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen, yli 7 vuorokauden kestoinen PTA tai yli 24 tunnin tajuttomuus.

A:lle tapaturman 7.10.2017 yhteydessä aiheutunut aivovamma sijoittuu alkuvaiheen luokituksessa selvästi lievän aivovamman kategoriaan. Lievä aivovamma on erinomaisen hyvä ennusteeltaan. Aivovammasta kuntoutuminen perustuu aivojen plastisuuteen. Lievästä aivovammasta toivutaan yleensä oireettomaksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa, ja potilas palaa töihin tämän kaltaisen vamman jälkeen hyvin nopeasti. On huomioitava, että monet vammaa edeltävät syyt altistavat pitkittyneille kognitiivisille oireille lievän aivovamman jälkeen. Tällaisia tekijöitä ovat krooninen kipu, pitkään jatkunut unihäiriö, uniapnea, aikaisempi niska-retkahdusvamma, alkava muistisairaus, neuropsykiatrinen häiriö ja heikko resilienssi. Ennusteeseen vaikuttavat myös vammatapahtumaan liittyvät syyt, kuten esimerkiksi samanaikainen niskanretkahdusvamma tai traumaattinen kokemus vammautumisen yhteydessä. Lisäksi kliinisessä työssä nähdään, että vamman jälkeiset haasteet, kuten hoitamaton päänsärky, hyvänlaatuinen asentohuimaus, subjektiivinen näköhäiriö, traumaperäinen stressireaktio, riittämätön informaatio alkuvaiheessa, koettu epäoikeudenmukaisuus ja diagnosoinnin tavat, selvästi pitkittävät toipumista.

A:lla on käytössä olevan selvityksen perusteella ollut aiemminkin taipumusta oireiluun, joka ei ole ollut selitettävissä tavanomaisilla tutkimusmenetelmillä. A:lla on ollut puutumisoireilua tai muuta vastaavaa epäspesifiä oireilua, jonka lääketieteellistä syytä ei ole voitu kattavissa tutkimuksissa osoittaa. A:lla on siis nähtävissä jo ennen lievää aivovammaa jonkin asteista somatisaatiotaipumusta. Tämäntyyppinen reagointi voisi myös kompensoida aivovamman jälkivaihetta, vaikka ennuste olisi lääketieteellisten seikkojen perusteella hyvä. Tämä A:n ominaisuus voisi ratkaisevasti myös vaikuttaa aivovamman jälkitilan toipumisennusteeseen. Jos potilaalla on taipumusta somatisaatio- ja toiminnallisen oirevyyhdin syntyyn, tämä usein suhtautuu omiin, subjektiivisiin epäspesifeihin oireisiinsa liian yksityiskohtaisesti ja korostuneen tarkkaavaisesti. Tältä pohjalta syntyy katkaisematon toiminnallisten oireiden vyyhti, joka sittemmin, kuten A:n tapauksessa, aiheuttaa myös työkyvyn rajoitteita.

Marinkovicin mukaan ei voida vakuuttavasti todentaa, että A:n oireisto olisi kokonaisuudessaan syy-yhteydessä tapaturmaan. Lievän aivovamman myötävaikutusta kokonaisoireistoon ei voida kuitenkaan täysin poissulkea. A on alussa pystynyt kompensoimaan oireitaan työssä, mutta hän ei kuntoutuksen myötä ole ollenkaan parantunut, vaan kliininen vointi ja työkyky ovat koko ajan huonontuneet. Tämän tyyppinen oireilun eteneminen ei ole ollenkaan odotettavissa aivovamman jälkeen, vaan useimmiten osoitetaan progressiivista paranemista ja työkyvyn saavuttamista ajan myötä. Mikäli näin ei tapahdu ja nähdään laskusuunta esimerkiksi työkyvyssä, kyseessä on todennäköisimmin aivovammasta riippumattoman tekijän vaikutus. Näin on todennäköisesti myös A:n tapauksessa. Marinkovic huomauttaa, ettei neuropsykologinen tutkimusmenetelmä voi spesifisti osoittaa aivovamman jälkitilaan kuuluvia oireita, vaan todetut poikkeavuudet voivat johtua monista muista eri syistä. Mukana voivat olla potilaan primaariominaisuudet ja myös sekundaarisesta kuormituksesta aiheutuvat kognitiiviset pulmat. Aivovammadiagnoosia ei tehdä neuropsykologisten löydösten perusteella, vaan alkuvaiheen kliinisen tilanteen ja kuvantamistutkimuksen perusteella. A:n tapauksessa myös neuropsykologista kuntoutusta on jatkettu poikkeuksellisen pitkään. Pitkästä neuropsykologisesta interventiosta lievän aivovamman jälkeen ei ole tieteellisen näytön perusteella hyötyä kuntoutumisessa. Tämän kaltaisissa tapauksissa oleellisen tärkeää on ennaltaehkäisevä, kuntouttava ote, eikä missään tapauksessa aivovammautuneen identiteetin vahvistaminen.

Lievästä aivovammasta voi jäädä korkeintaan lievä pysyvä haitta. Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan lievä aivovamman jälkitila, johon liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, ja vähän alentunut rasituksensieto, vastaa haittaluokkaa 0–5. A:n tapauksessa osa oireista on voinut syntyä lievän aivovamman myötävaikutuksella, mutta koko oireiston syy-yhteyttä tapaturmaan ei voida vakuuttavasti todentaa. Syntyy vaikutelma aivovammasta riippumattomasta sopeutumishäiriöstä, toiminnallisen oirevyyhdin ja somatisaation taipumuksesta ja mahdollisesti primaaristi heikosta resilienssistä. Marinkovic perustelee tätä erityisesti A:n taustatiedoilla ja oireiston progressiivisella etenemisellä. Marinkovic katsoo, ettei tapaturmasta jääneen pysyvän haitan voida arvioida olevan haittaluokkaa 3 korkeampi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 7.10.2017 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.9.2017–31.8.2018 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- tai haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, mutta sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Jos jokin tapaturmasta riippumaton tekijä on vaikuttanut haittaan, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 7.10.2017 pudonnut hevosen selästä ja lyönyt takaraivonsa maahan. Tapaturmaan on liittynyt 2–3 minuutin tajuttomuus. Herättyään A on ollut sekava ja muistamaton. Tapaturmaan on liittynyt myös tapaturman jälkeinen muistiaukko, joka on arvioitu pitkäksi, mutta alle vuorokauden mittaiseksi. Päivystyksessä GCS-pistemäärä on ollut 15. A:lle tehtiin heti alkuvaiheessa pään tietokonekerroskuvaus ja magneettikuvaus, joissa ei todettu tapaturmalöydöksiä. A palasi työhön kahden viikon sairausloman jälkeen, mutta hänellä alkoi ilmetä subjektiivisia keskittymis- ja muistiongelmia ja hän koki muuttuneensa ärtyneemmäksi. Sittemmin A on tullut neuropsykologisen oireiston vuoksi työkyvyttömäksi farmaseutin työhönsä. Oireistossa korostuvat lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan kognitiivisen kuormituksensietokyvyn lasku sekä kielelliseen muistiin liittyvät haasteet.

Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lieväksi, kun GCS-pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin tapaturman jälkeinen muistiaukko (PTA)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa.

Vamma on alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea, kun vammautuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vamma on alkuvaiheen luokitukseltaan vaikea, kun vahingoittuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että A:lle tapaturman 7.10.2017 seurauksena aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan lievä. A:lla on tapaturman jälkeen ilmennyt neuropsykologinen oirekuva, joka on selvitysten perusteella ajan myötä voimistunut ja johtanut työkyvyttömyyteen. Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät aivovammat ole luonteeltaan eteneviä, vaan oirekuva tyypillisesti lieventyy ajan kuluessa. Ottaen huomioon vamman alkuvaiheen vaikeusasteen, oirekuvan etenemisen ajan myötä sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:n neuropsykologinen oirekuva kokonaisuudessaan selittyisi tapaturman 7.10.2017 seurauksena aiheutuneella aivovammalla. Lautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi aiheutunut tapaturmasta haittaluokkaa 3 ylittävää pysyvää haittaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Sario
Sibakov