Tapahtumatiedot
Puhelimitse 16.4.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1985) oli 13.4.2021 töissä avustamassa asukasta pyörätuoliin, kun nostamisen yhteydessä asiakkaan selässä tuntui kipua. Kipu yltyi ja siirtyi kohti vasenta säärtä ja nivusta, jonka seurauksena vasemmalle jalalle ei pystynyt enää varaamaan painoa lainkaan. Asiakas hakeutui lääkäriin 16.4.2021. 20.4.2021 asiakkaalle suoritettiin magneettikuvaus, jossa todettiin vasemman reisiluun kaulan hyväasentoinen murtuma. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvauksia yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei asiakkaalle ole 13.4.2021 sattunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä, ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa, vaan tapahtumatietojen mukaan kyseessä on voimanponnistus, josta korvausta voidaan maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Vakuutusehtojen mukaan voimanponnistuksen aiheuttamista hoitokuluista ei korvata magneettitutkimuksia tai leikkaustoimenpiteitä. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksesta ei maksettu 20.4.2021 jälkeen syntyneitä hoitokuluja.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo valituksessaan, että kyseessä oli tapaturma, jonka hoitokulut vakuutusyhtiön tulisi korvata. Asiakas vaatii vakuutusyhtiön päätökseen oikaisua. Lisäksi asiakas kertoo soittaneensa vakuutusyhtiöön 19.4.2021 magneettikuvaukseen saamastaan lähetteestä. Asiakkaan kertoman mukaan vakuutusyhtiöstä oli kehotettu asiakasta odottamaan korvauspäätöstä magneettikuvaukseen liittyen, mutta luvattua puhelinsoittoa ei ollut koskaan tullut. Asiakas oli saanut ajan magneettikuvaukseen ja maksanut kuvauksen itse. Valituksessaan asiakas painottaa, että vakuutusyhtiöstä ei oltu luvatusti yhteydessä, vaikka magneettikuvausta koskeva soittopyyntö oli jätetty. Asiakas kertoo vakuutusyhtiön kohdelleen häntä välinpitämättömästi.
Vakuutusyhtiö on 7.9.2021 päivätyssä vastineessaan toistanut kielteisen kantansa. Yhtiö viittaa erityisesti 11.8.2021 FINElle ja asiakkaalle annettuun vastaukseen sekä 26.5.2021 ja 27.5.2021 annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö on lisäksi todennut, että korvausta maksetaan vain 20.4.2021 saakka, koska tällöin magneettitutkimuksessa on selvinnyt, ettei kyseessä ole voimanponnistuksesta aiheutunut jänteen tai lihaksen venähdysvamma, vaan reisiluun yläosan rasitusmurtuma.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020) ehtokohdan 8.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…) Tapaturmana korvataan myös äkillinen liike tai voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärihoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Ehtokohdan 8.2 mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. (...)
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata. Nostettavan taakan painoa ei pidetä ulkoisena tekijänä. Tapaturmaksi katsotaan kuitenkin myös äkillinen liike tai voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakas tunsi avustettuaan asukasta pyörätuoliin voimakasta kipua selässään, joka siirtyi vasempaan sääreen ja nivuseen. Vahinkoilmoituksessa tai lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata mitään poikkeuksellista tapahtumaa tapahtuneen pyörätuoliin avustamisen yhteydessä. Asiakas hakeutui lääkäriin kolme päivää tapahtuman jälkeen.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaan reisiluun kaulan murtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, kuten iskua tai törmäystä, vaan lonkka on kipeytynyt asiakkaan avustaessa asukasta pyörätuoliin. Kuvattu vahinkotapahtuma ei FINEN käsityksen mukaan myöskään ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa todetun kaltaisen reisiluun kaulan murtuman.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei asiakkaalla todettu reisiluun kaulan murtuma ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Siltä osin kuin asiakas on esittänyt tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön asiakaspalvelun laatuun, FINE toteaa, että kyseessä ei ole sen toimivallan alueelle kuuluva asia.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie