Tapahtumatiedot
A (s. 1977) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman tutkimus- ja hoitokulujen varalta. A haki 6.10.2020 maksusitoumusta plastiikkakirurgin suunnittelemaan toimenpiteeseen, jossa korjattaisiin vatsalihasten erkauma ja sektioarpi. Leikkaustarvetta perusteltiin ristiselän alueen kivuilla.
Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, että suunniteltu toimenpide liittyi raskaudentilan aiheuttamaan komplikaatioon, josta aiheutuvat hoitokulut on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lisäksi kyseessä oli yhtiön kannan mukaan kosmeettinen toimenpide, jolla ei korjattaisi A:n toiminnallista tilaa. Ulkomuotoon, ulkonäköön tai ensisijaisesti elämänlaadun parantamiseen liittyvät hoidot on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Näin ollen A:n korvaushakemus hylättiin.
A valitti korvauspäätöksestä yhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen, joka totesi ratkaisussaan, että kyseisen vakuutuksen osalta kaikkien korvattavien tutkimusten ja hoitojen tulee olla nimenomaan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kyseisen sairauden hoidon kannalta välttämättömiä. A:n selkäkipujen taustalla oli esitetyn selvityksen mukaan lannerangan välilevypullistuma, ei vatsanpeitteiden muoto. Vatsanpeitteiden muotoiluleikkausta ei voitu pitää selkäkivun käypänä hoitona. Vatsalihasten erkauman korjausta erkauman itsensä vuoksi oli pidettävä ulkomuotoon liittyvänä toimenpiteenä. Sektioarven aiotussa leikkaushoidossa oli kyse raskaudentilaan tai synnytykseen liittyvän komplikaation aiheuttamasta kulusta. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta korvauspäätökseen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
A toteaa raskaudentilaa ja synnytystä ja niiden komplikaatioita koskevan rajoitusehdon osalta, että näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta on vakuutuksenantajalla. Periaate ilmenee korkeimman oikeuden ennakkotapauksesta KKO 1986 II 8. A:n kohdalla näyttöä raskauksien ja vatsalihasten erkauman välisestä syy-yhteydestä ei ole, vaan kyse on pelkästä perustelemattomasta mielipiteestä. Erkauman kaltaisia komplikaatioita, kuten tyriä, esiintyy myös esimerkiksi miehillä. Erkauma ei ole ollut A:n synnytyksen jälkeisen hoidontarpeen syynä, vaan synnytyksen jälkeiset hoitokontaktit ovat liittyneet selkävaivoihin. Näille selkävaivoille ei ole löydetty selvää syytä ennen kuin myöhemmin, jolloin on todettu ristiselkään paikantuva kipu ja välilevyn esiintyöntymä. A katsoo, ettei raskaudentilan komplikaatioita koskevaa rajoitusehtoa voida hänen tapauksessaan soveltaa.
A katsoo lisäksi, että ”raskaudentilaan liittyvällä” komplikaatiolla tulee rajoitusehdon sanamuodon mukaisen tulkinnan mukaan pitää raskauden aikaisia komplikaatioita, mutta ei mahdollisia myöhempiä seurauksia. Raskauden tyypillisiä komplikaatioita ovat esimerkiksi raskausmyrkytys, erilaiset laskimotukokset tai istukan ennenaikainen irtoaminen. Raskaudentilan komplikaatiot ovat ilmiöitä, jotka liittyvät suoraan ja nimenomaan raskauteen, sekä ilmenevät raskauden aikana. Vatsalihaserkauma on lihaskalvojen venymisen seuraus. Lihaskalvojen venyminen raskauden aikana on normaali fysiologinen ilmiö, eikä mikään komplikaatio. Vasta lihaskalvojen jääminen palautumatta raskautta edeltävään tilaan on patologinen ja korjausta tai muuta hoitoa edellyttävä seikka. Palautuminen on hidas prosessi, joka riippuu monesta seikasta, esimerkiksi siitä, imettääkö äiti vai ei. Imetyksen aiheuttama hormonin tuotanto edesauttaa palautumista. Palautumatta jääminen voidaan todeta luotettavasti vasta noin 6–12 kuukauden kuluttua synnytyksestä.
Kyse ei ole ulkonäköön liittyvästä hoidosta. Leikkausaiheena on merkittävää kipua sekä toiminnallista haittaa aiheuttava sairaus, joka ei ole vain ulkonäkökysymys. Abdominoplastian on todettu merkittävästi vähentävän ristiselkäkipuja ja näitä leikkauksia tehdään myös julkisella sairaanhoitosektorilla. Vatsalihasten erkaumaan liittyvät selkäkivut ja muut oireet jäävät tyypillisesti leikkauspöydälle. Leikkauksella hoidetaan erkauman sekä kivuliaan ja kiristävän arpikudoksen kokonaisuutta. A:lla on 6.10.2020 todettu kiristävä sektioarpi ja kurova kipu tuntuu reiden sisäsivulle saakka. Kyse ei ole myöskään sektioarven osalta pelkästä ulkonäön hoitamisesta.
Ensisijaisesti elämänlaatua parantavaa hoitoa koskevaa rajoitusehtoa A pitää sopimustasapainon kannalta kohtuuttomana sekä yllättävänä ja ankarana. Hoidon tavoitteena on aina elämänlaadun paraneminen, jos se ei ole hengen pelastaminen.
Vakuutusyhtiö on viitannut ratkaisuissaan ehtoon, jonka mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämätön. A katsoo, että hänelle suunniteltu toimenpide on lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn menetelmän mukainen. Kyseessä ei ole kokeellinen hoito tai vaihtoehtohoito, vaan plastiikkakirurginen leikkaustekniikka, joka on vertaisarvioitu niin riskien kuin vaikuttavuuden osalta. Vatsalihasten erkaumaa ei saada korjattua mitenkään muuten kuin ao. kirurgisella toimenpiteellä. Jos halutaan saada aikaan leikkaussuunnitelman mukainen lopputulos, toimenpide on pakko tehdä. Kyseessä on siten kyseisen sairauden hoidon kannalta välttämätön toimenpide. Julkisella sairaanhoitosektorilla hoidon antamiseen vaikuttavat ns. hoidon priorisointikriteerit. Vapaaehtoisessa, itse maksetussa henkilövakuutuksessa mitään priorisointioikeutta ei vakuutuksenantajalla ole. Hoitaminen on välttämätöntä, jos potilas sitä haluaa ja hoito on lääketieteellisesti perusteltu.
Lisäkirjelmässä 13.9.2021 A toistaa aiemmin esittämiään argumentteja ja katsoo lisäksi, ettei sairausvakuutuksesta korvattavia kuluja voida rajoittaa pelkästään Käypä hoito -suosituksen mukaisiin hoitoihin, koska Käypä hoito -suositusta ei ole olemassa kaikkiin sairauksiin. Leikkaus on tehty huhtikuussa 2021. Lisäkirjelmässä 7.12.2021 A viittaa muun muassa 13.10.2021 annettuun kansalliseen hoitosuositukseen vatsalihasten erkauman hoidosta julkisessa terveydenhuollossa ja pyytää Vakuutuslautakuntaa muun ohella arvioimaan, onko A:n tapauksessa havaittavissa kyseisessä hoitosuosituksessa mainittuja leikkauskriteereitä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, että abdominoplastia ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja kyseisen sairauden hoidon kannalta välttämätöntä hoitoa. Toimenpiteessä on kyse hoidosta, joka liittyy raskaudentilaan tai siihen liittyviin komplikaatioihin. Tällaiset kulut on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lisäksi kyse on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta, ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä hoidosta. Yhtiö katsoo, ettei toimenpiteellä hoideta toiminnallista tilaa. A:n selkäkipujen taustalla on neljännen ja viidennen lannenikaman nikamavälin välilevypullistuma, ei vatsanpeitteiden muoto.
Lisävastineessaan 5.4.2022 yhtiö muun muassa viittaa Lääkärikirja Duodecimissa 8.2.2022 julkaistuun vertaisarvioituun artikkeliin (Tuominen, R. – Vironen, J.: Vatsalihasten erkauma – milloin ohjaan potilaan hoitoon?). Artikkelin mukaan suorien vatsalihasten erkaantuminen on seurausta vatsaontelon tilavuuden suurenemisesta. Tavallisimmat syyt tälle ovat ylipaino ja raskaus. A:lla ei selvitysten perusteella ole ylipainoa (pituus 170 cm, paino 60 kg) eikä muutosten taustalla ole todettu muutakaan sairautta. Ottaen huomioon tämä sekä Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu vakuutusyhtiö pitää todennäköisenä, että vatsalihasten erkauma ja tyrämuutos ovat syy-yhteydessä raskauksiin. A:n viittaaman, 13.10.2021 annetun kansallisen hoitosuosituksen osalta yhtiö huomauttaa, että kyseessä ei ole Käypä hoito -suositus.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.3.2013–6.10.2020.
Ortopedin sairauskertomustekstin 5.3.2013 mukaan A:lla on alkanut nostotyön yhteydessä kova lanneselkäkipu, joka on säteillyt etureiteen ja vasempaan kylkeen. A:lle on määrätty nostokielto, sairauslomaa 19.3.2013 saakka sekä kipulääkkeitä. Diagnoosiksi on merkitty selän nyrjähdys. Tekstin 4.4.2013 mukaan kipu on edelleen jatkunut, mutta säteilykipua ei ole enää ollut. Sairauslomaa on jatkettu 28.4.2013 saakka, mutta lisätutkimuksiin ei ole arvioitu olevan tarvetta.
Fysiatrin sairauskertomustekstin 4.12.2013 mukaan selkävaivat ovat alkaneet uudelleen heinäkuussa 2013 A:n palattua entiseen työhönsä. A on ollut sairauslomalla syyskuusta 2013 alkaen. Lokakuusta 2013 alkaen on esiintynyt jalkojen puutumista istuessa ja virtsanpidätyskyvyn vaikeuksia yskiessä. Marraskuussa 2013 oireilu on alkanut jonkin verran helpottaa. Fysiatrin arvion mukaan A on ollut toipumassa välilevynpullistumasta. A on saanut ohjeet selän kuntoutukseen.
Fysiatrian poliklinikan tekstin 26.2.2018 mukaan A on tullut terveyskeskuslääkärin lähetteellä tutkittavaksi vasempaan alaraajaan säteilevän alaselkäkivun vuoksi. Kiputilanne on jatkunut jo useamman vuoden ajan. Vasemmassa takareidessä ja pohkeessa on ilmennyt puutumista ja pistelyä, ja nämä ovat lisääntyneet viimeisten parin kuukauden aikana. Ennen vastaanottoa on tehty lannerangan magneettitutkimus, jossa on todettu neljännen ja viidennen lannenikaman välin välilevynpullistuma, joka on komprimoinut vasemman L5-hermojuuren tyveä. Pullistuman on arvioitu selittävän A:n oirekuvaa. A:sta on tehty lähete ortopedin tutkimuksin.
Plastiikkakirurgin laatiman E-lausunnon 6.10.2020 mukaan A on kärsinyt jonkin verran selkävaivoista jo ennen raskauksia, mutta oireet ovat pahentuneet raskauksien jälkeen. A on 2007 synnyttänyt alateitse ja 2014 sektiolla, minkä jälkeen selkävaivat ovat olleet entistä pahemmat. Selvää syytä ei ole osattu sanoa. Vuonna 2018 todettu välilevynpullistuma on hoidettu konservatiivisesti, kun kontrollimagneettitutkimuksessa juuri ennen leikkausta todettiin, että pullistuma on kuivumassa. A:n vasen alaraaja on jäänyt pysyvästi oikeaa heikommaksi ja ristiselän kramppailua on ilmennyt ainakin kuukausittain. Työssään A joutuu jännittämään keskivartaloa välillä voimakkaastikin, mikä johtaa selän kramppaamiseen. A on kokenut elämänlaatunsa huonoksi selkävaivojen vuoksi. Lisäksi sektioarven oikealla puolella on ollut jatkuvasti kiristävä tunne. Vastaanotolla on todettu, että A on hoikka, jäntevä ja hyvässä lihaskunnossa. A on vetänyt voimakkaasti vatsaa sisäänpäin pysyäkseen ryhdissä. Vatsan rentoutuessa vatsa on pullistunut ulospäin korkealta miekkalisäkkeestä saakka. Sektioarven on todettu olevan vinossa ja kiristävän oikealta. A on pystynyt tekemään yhden istumaannousun, mikä on aiheuttanut voimakkaan ristiselkäkivun. Plastiikkakirurgi on todennut selkeän vatsalihasten erkauman, jolla on todennäköinen syy-yhteys A:n voimakkaisiin selkäkipuihin. A:lle on suunniteltu erkauman ja sektioarven korjaustoimenpidettä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että plastiikkakirurgi on esittänyt leikkaustoimenpidettä vatsalihasten erkaumasta johtuvan tyrämuodostelman ja kiristävän sektioarven korjaamiseksi. Toimenpidettä voidaan pitää näiden tilojen hoitamiseksi perusteltuna. Vatsalihasten heikentyminen vaikeuttaa kuormittavien suoritteiden tekemistä. A:n lannerangan välilevysairaus ei ole aiheuttanut muutoksia, eikä tätä sairautta voida pitää leikkausaiheena.
Todetut muutokset ovat pääosin seurausta raskauksiin liittyvistä vatsan rakenteiden muutoksista ja vähittäisestä venyttymisestä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vatsalihasten erkauman ja sektioarven korjaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Ryhmäsairausvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.1.3 mukaan kulun korvaamisen edellytys on, että sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman tutkimus tai hoito on lääkärin suorittama tai määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 mukaan (…) [vakuutuksesta] ei korvata kuluja (…)
- tutkimuksesta tai hoidosta, joka liittyy raskaudentilaan, raskauden ehkäisyyn, synnytykseen, raskauden keskeyttämiseen taikka lapsettomuuteen tai näihin liittyviin komplikaatioihin
(…)
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lle on huhtikuussa 2021 tehty leikkaustoimenpide, jossa on korjattu aiemmin todettu vatsalihasten erkauma ja kiristävä sektioarpi.
Vakuutuksen rajoitusehdoissa on suljettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle muun muassa raskaudentilasta ja sen komplikaatioista aiheutuvat hoitokulut. Ehto tulee sovellettavaksi siinäkin tapauksessa, että kyseessä olisi sinänsä tarpeellinen hoito. Lautakunta toteaa, että sanalla komplikaatio tarkoitetaan lääketieteessä alkuperäiseen tautiin tai sen hoitoon liittyvää erillistä tautitilaa tai muuta häiriötä (Kielitoimiston sanakirja, 3. painos 2012).
Vakuutuslautakunta viittaa käyttöönsä toimitettuun Duodecimin verkkoartikkeliin (Tuominen – Vironen: Vatsalihasten erkauma – milloin ohjaan potilaan hoitoon?). Artikkelin mukaan suorien vatsalihasten erkaantuminen on seurausta vatsaontelon tilavuuden suurenemisesta. Tavallisimpia syitä ovat ylipaino ja raskaus. Vatsanpeitteet venyvät erityisesti viimeisellä raskauskolmanneksella. Osalla erkauma jää raskauden jälkeen pysyväksi ja saattaa aiheuttaa selkäkipuja, lantionhallinnan vaikeutta ja vatsan ulkonevan muodon. A:n tapauksessa lautakunta pitää esitetty lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen selvitettynä, että todettu vatsalihasten erkauma on aiheutunut A:n raskauksista. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu raskaudentilan komplikaatio, jonka hoitokulut eivät tule korvattaviksi sairausvakuutuksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön hylkäävä korvauspäätös on ollut vakuutusehtojen mukainen.
Asian ratketessa edellä kerrotulla perusteella Vakuutuslautakunta ei arvioi muiden vakuutusyhtiön viittaamien rajoitusehtojen soveltuvuutta tapaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov