Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1992) on vääntänyt oikean polvensa 26.8.2017 tuomaroidessaan jääkiekko-ottelua. Asiakkaan mukaan vahinko on tapahtunut luistimen tarttuessa railoon. Tämän jälkeen polvi on ajoittain ollut kipeä rasituksessa. Asiakas on hakenut yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta polven leikkaustoimenpiteestä ja sen jälkeisestä fysioterapiasta.
Vakuutusyhtiö on pitänyt polven oireilua sairausperäisenä, mistä johtuen leikkausta ja fysioterapiaa ei ole korvattu. Asiakas on saattanut asiansa myös vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuun. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas hakee muutosta vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksesta ja sitä seuranneesta fysioterapiasta aiheutuneet hoitokulut. Asiakkaan mukaan kyseessä on tapaturmaperäinen vamma.
Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vuonna 2017 syntynyt vamma on ollut venähdystasoinen ja tullut korvatuksi vuonna 2017. Polven leikkaukseen johtanut oireilu on vakuutusyhtiön kannan mukaan alkanut vuonna 2018, eikä se ole syy-yhteydessä vuonna 2017 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyse on sairausperäisestä oireilusta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Vastaanottokäynnillä 4.9.2017 polvi on ollut tutkimuksessa vakaa, liikerata on ollut normaali ja polvinivelessä ei ole ollut nestelisää. Lisäksi polvessa havaittiin nivelraossa sisäsivulla keskiosassa selvä arkuus. Polven magneettitutkimuksessa 6.9.2017 ei todettu vaurioita.
Asiakas on käynyt fysioterapiassa heinä- ja elokuussa 2018 vasemman polven pettämisoireiden johdosta, jolloin on havaittu myös molemminpuolinen polvien vahva sisäänpäin kiertyminen sekä polvien sisäsivun väljyys ja lievä kuormitusakselin ulospäin suuntautuminen.
Kesäkuussa 2019 asiakas on käynyt ortopedin vastaanotolla oikean polven polvilumpio-reisiluunivelen kivun johdosta, jolloin asiakkaalla diagnosoitiin hyppääjän polvi. Uusissa polven magneettikuvissa havaittiin nivelen etuosan rasvassa hyytelörakkula sekä polvilumpiojänteen aiheuttama reisiluun ulomman nivelnastan rustopinnan hankauma. Näiden hoidoksi esitettiin tähystysleikkausta, joka suoritettiin 4.9.2019.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalla on todettu polven venähdys. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti. Polven magneettitutkimus ei ole ollut aiheellinen. Tähystysleikkaus ja sitä seurannut fysioterapia eivät kuulu polven venähdysvamman hoitoon. Karjalaisen mukaan toimenpiteet eivät ole perusteltuja ja vaikuttavaa hoitoa myöskään todetun lievän polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikon hoidossa, minkä taustalla ovat todetut polven rakenteelliset sekä kuormitusakselin muutos.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2016 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen ehtokohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 26.8.2017 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas on 26.8.2017 vääntänyt oikean polvensa jääkiekko-ottelussa luistimen tarttuessa railoon. Hän on hakeutunut vamman vuoksi lääkäriin 4.9.2017, jossa polvi on tutkittu ja magneettikuvattu. Polvessa ei ole havaittu tällöin mitään tuoreita löydöksiä, jotka olisivat voineet syntyä 26.8.2017 sattuneen vahinkotapahtuman yhteydessä.
FINEn käsityksen mukaan polven leikkaustarve 4.9.2019 ja sitä seurannut fysioterapian tarve eivät ole syy-yhteydessä 26.8.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Tapaturmassa on ollut kyse venähdystasoisesta vammasta, joka yleisen lääketieteellisen tiedon perusteella paranee varsin lyhyessä ajassa. FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven pitkittyneessä oireilussa ja leikkaustarpeessa on ollut kysymyksessä tapaturmasta riippumattomien, rakenteellisten ja rappeumaperäisten löydöksien oireilu. Näin ollen vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta 4.9.2019 tehtyä oikean polven tähystysleikkausta ja sitä seurannutta fysioterapiaa 26.8.2017 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta on FINEn näkemyksen mukaan vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hurme