Tapahtumatiedot

Vakuutettu A on hakenut vakuutusyhtiöstä oikeusturvaetua potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaan oikeusturvavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan A:n oikeusturvavakuutus ei ole ollut vakuutustapahtuman sattuessa 14.4.2020 voimassa ehtojen edellyttämällä tavalla yhtäjaksoisesti kahta vuotta. Näin ollen A:lle ei vakuutusyhtiön päätöksen mukaan voida myöntää asiassa oikeusturvaetua.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toteaa, että hän on ollut entisen avopuolisonsa oikeusturvavakuutuksella vakuutettuna vuodesta 2003 alkaen. Tämän jälkeen vakuutus on ollut yhtäjaksoisesti voimassa lukuun ottamatta katkosta 10.5.2019 – 31.7.2019, jolloin A on ollut asunnoton. Saadessaan asunnon 1.8.2019 A on välittömästi ottanut kotivakuutuksen, johon on liittynyt myös oikeusturvavakuutus.

A kertoo jääneensä asunnottomaksi avoeron myötä. Tämän jälkeen hän siirsi kirjansa tuttavansa liikehuoneistoon postin kulkemisen varmistamiseksi. Kyseinen tila ei ollut asuinkäyttöön sopiva eikä tarkoitettu eikä A tosiasiallisesti siellä asunut. Näin ollen A vetoaa vakuussopimuslain 39.3 §:ään ja katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole asunnottomuudesta johtuvan sosiaalisen suoritusesteen vuoksi oikeutta evätä A:n oikeusturvaetua. Lisäksi A katsoo, ettei hän olisi edes voinut ottaa itselleen oikeusturvavakuutusta, koska sellainen myönnetään kotivakuutuksen osana. Koska A:lla ei ollut vakuutettavaa kotia, niin hän ei voinut saada kotivakuutustakaan ennen kuin vasta 1.8.2019. Tämäkin puoltaa oikeusturvaedun myöntämistä sosiaalisen suoritusesteen perusteella. Selvyyden vuoksi A toteaa, että myös vakuutusyhtiö on myöntänyt, että asunnottomuus voi olla sosiaalisen suoritusesteen perusteena.

Niin ikään A toteaa, että mikäli oikeusturvaedun epääminen nyt käsillä olevan kaltaisessa tilanteessa olisi vakuutusehtojen valossa mahdollista, niin olisi sitä joka tapauksessa pidettävä kohtuuttomana. A:n vakuutus on ennen katkosta ollut voimassa yli 18 vuotta ja tähän verrattuna kahden kuukauden katkos edellä mainittujen olosuhteiden vuoksi on huomattavan lyhyt. A on myös ottanut kotivakuutuksen heti, kun se on ollut mahdollista.

Lopuksi A toteaa, että asiassa tulee huomioida myös se, että oikeusturvaetua haetaan nimenomaan korvausriitaan, joka koskee potilasvahingon johdosta aiheutuneesta vaikeasta sairaudesta maksettavia korvauksia.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toistaa valituksessaan esitetyt vaatimukset perusteineen sekä toteaa, että sillä seikalla, ettei A ole yrittänyt katkoksen alkaessa selvittää mahdollisuutta saada oikeusturvavakuutus ole merkitystä, koska vakuutusyhtiö itsekin myöntää, ettei vakuutusta olisi ollut mahdollisuutta saada A:n tilanteessa. Tilanne olisi näin ollen aivan sama myös siinä tilanteessa, että A olisi yrittänyt aktiivisesti selvittää asiaa.

Lopuksi A toteaa vielä, että oikeusturvavakuutus sisältyy perinteisesti juuri kotivakuutukseen. On myös kohtuutonta olettaa, että kuluttajan asemassa oleva A olisi asunnottomaksi jäämisen aiheuttaman kaaoksen keskellä ymmärtänyt huolehtia oikeusturvavakuutuksen jatkumisesta, vaan hän on ryhtynyt siihen välittömästi asunnon saatuaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä ja aikaisimmissa korvauspäätöksissä lausutun kantansa.

Vakuutusyhtiö pitää selvitettynä, että A:n oikeusturvavakuutuksessa on ollut katkos ajalla 10.5.2019 – 31.7.2019 ja näin ollen vakuutus ei ole ollut voimassa riidan syntyessä 14.4.2020 vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla katkeamattomasti kahta vuotta. Näin ollen asiaan ei voida myöntää A:lle oikeusturvaetua.

Vakuutusyhtiö ei epäile A:n kertomaa hänen tilanteestaan katkoksen aikana. Yhtiö toteaa kuitenkin, että valituksessa jää epäselväksi, miksi A ei ole aiemmin hankkinut uutta asuntoa. Yhtiö viittaa myös vakuutussopimuslain 39.3 §:ään, jonka mukaan sosiaalinen suorituseste tulee kyseeseen silloin, jos vakuutusyhtiö on irtisanonut vakuutetun vakuutuksen maksamattomana. Nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole kysymys tällaisesta tilanteesta. Yhtiö toteaa myös, ettei sen parhaan tiedon mukaan A ole yrittänyt ottaa selvää, että voiko hänen tilanteessaan saada oikeusturvavakuutuksen vai ei. Yhtiö katsoo, ettei tapauksessa ole siten kysymys 39.3 §:n mukaisesta sosiaalisesta suoritusesteestä.

Selvyyden vuoksi vakuutusyhtiö myöntää, että A:lle on kerrottu, että oikeusturvavakuutus olisi ollut saatavissa siinäkin tilanteessa, että vakuutettu on asunnoton. Tällä väärällä tiedolla ei kuitenkaan ole merkitystä etenkin, kun yhtiön parhaan tiedon mukaan A ei ole edes tiedustellut vakuutusyhtiöstä tätä mahdollisuutta silloin, kun katkos on ollut käsillä. Vakuutusyhtiö ei ole siten voinut edes tietää asiakkaan tarvetta käsillä olevassa asiassa.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa myös, ettei vakuutuksenantajalla ole sopimuspakkoa ja yhtiö saa näin ollen hyvän vakuutustavan puitteissa valita kenelle vakuutus voidaan myöntää. Yhtiö toteaa edelleen, ettei käsillä olevassa tapauksessa A ole vakuutusyhtiön tietojen mukaan tuonut esille, että hän tarvitsee oikeusturvavakuutuksen. Yhtiön näkemyksen mukaan nyt sovellettavaksi tulevaa ehtokohtaa ei voida myöskään pitää kohtuuttomana tai kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana. Kyseinen ehtokohta on vakiintunut oikeusturvavakuutuksissa ja nyt arvioitavana olevassa tapauksessa on vakuutuksen katkos myös melko pitkä.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toistaa kaiken asiassa aiemmin lausutun ja toteaa vielä, että A:n väite siitä, että tilanne olisi sama, vaikka A olisi ilmoittanut tilanteestaan yhtiöön, on täysin hypoteettinen. A ei ole toiminut näin. Yhtiön mukaan, jos A olisi yrittänyt saada vakuutuksen, niin asia olisi varmasti hoitunut ja vakuutus saatu voimaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa asiassa on riitaa siitä, tuleeko A:lle myöntää oikeusturvaetu potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaan, vaikka vakuutusehtojen edellyttämä vakuutuksen kahden vuoden yhtäjaksoinen voimassaoloedellytys ei täyty.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslaki

Vakuutussopimuslain 39 §:n (Vakuutusmaksun viivästyminen) mukaan jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmaksun suorittamisen 38 §:ssä säädetyssä määräajassa, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi 14 päivän kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

Vakuutusmaksun laiminlyönnin takia ei kuitenkaan saa irtisanoa 40 §:n 1 momentissa tarkoitettua jatkuvaa vahinkovakuutusta.

Jos vakuutuksenottaja suorittaa vakuutusmaksun ennen irtisanomisajan päättymistä, vakuutus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutuksenantajan on mainittava tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa. Jos kysymyksessä on henkilövakuutus, irtisanomisilmoituksessa on lisäksi annettava tieto 43 §:ssä säädetystä vakuutuksenottajan oikeudesta saada vakuutus uudelleen voimaan.

Jos maksun laiminlyönti on johtunut vakuutuksenottajan maksuvaikeuksista, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasiassa omatta syyttään, vakuutus päättyy irtisanomisesta huolimatta vasta 14 päivän kuluttua esteen lakkaamisesta. Vakuutus päättyy kuitenkin viimeistään kolmen kuukauden kuluttua 1 momentissa säädetyn irtisanomisajan päättymisestä. Irtisanomisilmoitukseen on otettava maininta myös tämän momentin mukaisesta mahdollisuudesta vakuutuksen määräaikaiseen jatkumiseen.

Jos irtisanomisilmoituksesta puuttuu jokin 2 tai 3 momentissa säädetyistä tiedoista, irtisanominen on mitätön.

Kuluttajansuojalaki

Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.

Vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan1 mukaan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma riita- ja hakemusasiassa on riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiistetty perusteen tai määrän osalta.

Ehtojen kohdan 3 mukaan vakuutuksesta korvataan riita- ja hakemusasiassa sekä rikosasiassa vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vakuutustapahtumat. Jos vakuutus kuitenkin vakuutustapahtuman syntymisajankohtana on ollut voimassa vähemmän kuin kaksi vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan tällöin se aika, jonka vakuutus vakuutetun osalta on yhtäjaksoisesti ollut voimassa vastaavan sisältöisenä yhdessä tai useammassa vakuutusyhtiössä tai vakuutusyhdistyksessä.

Asian arviointi

Vakuutusturvan voimassaolo ja sosiaalinen suorituseste

Oikeusturvavakuutusta koskevan vakuutuksen voimassaoloedellytyksen mukaan, jos vakuutus on vakuutustapahtuman, eli sen riidan, johon oikeusturvaetua haetaan, syntymisajankohtana ollut voimassa vähemmän kuin kaksi vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan se aika, jonka tämä vakuutus vakuutetun osalta on yksin tai peräkkäin yhdessä muiden päättyneiden vastaavansisältöisten oikeusturvavakuutusten kanssa ollut yhtäjaksoisesti voimassa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että A on joutunut muuttamaan entisen puolisonsa luota 10.5.2019 ja saanut uuden asunnon vasta 31.7.2019, minkä johdosta A:lla ei ole ollut 10.5.2019 – 31.7.2019 kotivakuutusta eikä näin ollen myöskään oikeusturvavakuutusta. A:n oikeusturvavakuutus on alkanut 1.8.2019.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on hakenut oikeusturvaetua potilasvahinkoasiaa koskevaan asiaan, joka on riitautunut 14.4.2020. Riidan peruste on ollut potilasvahingon sattumispäivä 13.12.2015. Lautakunta toteaa, ettei A:n oikeusturvavakuutus ole siten ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla voimassa yhtäjaksoisesti kahta vuotta, kun puheena oleva riita on syntynyt 14.4.2020. Kun riidan perusteena oleva potilasvahinko on aiheutunut ennen vakuutuksen alkamista, niin vakuutusehtojen mukainen vakuutuksen voimassaoloedellytys ei käsillä olevassa tapauksessa täyty.

A on vedonnut vakuutussopimuslain 39.3 §:n mukaiseen sosiaaliseen suoritusesteeseen, koska hän on ollut vakuutusturvan katkoksen ajan asunnoton avoerosta johtuen. Koska asunnottomuus on sellainen seikka, joka saa aikaan sosiaalisen suoritusesteen, ei vakuutusyhtiö voi A:n näkemyksen vedota edukseen A:n lyhyeen katkokseen vakuutusturvassa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain mukainen sosiaalinen suorituseste tulee sovellettavaksi tilanteessa, jossa vakuutuksenantaja on irtisanonut vakuutetun vahinkovakuutuksen tilanteessa, jossa vakuutettu on laiminlyönyt vakuutusmaksun maksamisen. Tällöin sosiaalista suoritusestettä koskevan määräyksen mukaan, jos maksun laiminlyönti on johtunut vakuutuksenottajan maksuvaikeuksista, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasiassa omatta syyttään, vakuutus päättyy irtisanomisesta huolimatta vasta 14 päivän kuluttua esteen lakkaamisesta.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö ei ole irtisanonut A:n vakuutusta, vaan katkos vakuutusturvassa on johtunut siitä, että entisen puolisonsa vakuutuksella vakuutettuna ollut A on joutunut muuttamaan pois yhteisestä kodista erotilanteen johdosta. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei vakuutussopimuslain 39.3 § sovellu nyt käsillä olevaan tilanteeseen eikä lautakunta näin ollen voi ottaa kantaa mahdollisen sosiaalisen suoritusesteen olemassaoloon.

Vakuutusehdon kohtuuttomuus

A:n mukaan ehtokohdan 3 soveltaminen olisi kohtuutonta ensinnäkin, koska vakuutuksen voimassaolon katkos on ollut hyvin lyhyt verrattuna siihen 18 vuoteen, jonka A on ollut yhtäjaksoisesti vakuutettuna vakuutusyhtiössä. Kohtuuttomuutta arvioitaessa on myös otettava A:n eduksi huomioon se seikka, että A on joutunut kodittomaksi, mikä on aiheuttanut kaoottisen elämäntilanteen. A on myös heti asunnon saatuaan jatkanut vakuutustaan. Lisäksi on huomioitava, ettei vakuutusyhtiö olisi edes myöntänyt A:lle vakuutusta, koska oikeusturvavakuutus myönnetään yhdessä kotivakuutuksen kanssa, eikä A:lla ollut kotia, jota vakuuttaa. A painottaa myös, että oikeusturvan tarve johtuu hänelle potilasvahingon seurauksena aiheutuneesta vakavasta sairaudesta.

Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 § mukaan, jos laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Korkeimman oikeuden julkaistujen ratkaisujen KKO 1993:18 ja KKO 2001:135 mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Vakuutuksenantajan vastuuta rajoittavaa vakuutusehtoa voidaan ennakkopäätösten perusteella vain poikkeuksellisesti pitää sillä tavoin kohtuuttomana, että sitä voitaisiin sovitella tai jättää se huomioimatta huolimatta siitä, että sanamuotonsa mukaan ehtoa voitaisiin pitää selvänä.

Lautakunta katsoo, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Mikäli ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Muita harkinnassa huomioon otettavia seikkoja ovat muun muassa se, kuinka keskeinen ehto on ollut kysymyksessä ja millaiset mahdollisuudet vakuutuksenottajalla olisi ollut vaikuttaa sopimuksen sisältöön. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.

Sovitteluna puoltavina seikkoina voidaan lautakunnan näkemyksen mukaan tapauksessa pitää sitä, että katkos vakuutusturvassa on aiheutunut A:n kodittomuudesta sekä sitä, että A on ottanut vakuutuksen heti asunnon saatuaan. Lisäksi A:n sairaus on lautakunnan näkemyksen mukaan sen kaltainen, että se saattaa vaikuttaa A:n kykyyn hoitaa yleisesti asioitaan. Lautakunnan näkemyksen mukaan kyseinen ehtokohta 3 on kuitenkin sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä sekä vastaa vakiintuneesti vastaavan kaltaisissa vakuutuksissa käytetyn vakuutusehdon muotoilua. A:n vakuutuksen voimassaolon katkos on myös ollut kohtalaisen pitkä, eikä tapauksessa ole osoitettu, että A olisi yrittänyt jatkaa vakuutusturvaansa poismuuttonsa yhteydessä. Näin ollen vakuutusyhtiön toisintoimimismahdollisuutta ei käytännössä ole ollut. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, ettei se voi ottaa tarkemmin kantaa mahdollisiin vakuutusyhtiön vastuunvalintaan liittyviin kysymyksiin, koska tapauksessa A ei ole tosiasiallisesti yrittänyt saada uutta vakuutusta, kun vakuutusturvan katkos on ollut käsillä.

Käsillä olevia seikkoja kokonaisuutena arvioiden Vakuutuslautakunta toteaa, ettei puheena olevaa sopimusehtoa voida pitää sillä tavoin kohtuuttomana tai kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana, että sitä tulisi sovitella tai jättää se kokonaan soveltamatta nyt käsillä olevassa tilanteessa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen