Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1960) oli 12.6.2021 ravintolassa syömässä ja asetti käsilaukkunsa tuolin selkänojalle ennen istumista. Tuoli kaatui laukun painosta, jolloin asiakas istui ohi tuolista. Asiakas kaatui maahan oikealle kyljelleen. Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi saman päivän iltana. Säryn ollessa jatkuvaa ja käden nostaminen ääriasentoihin vaivalloista, asiakas hakeutui lääkäriin 14.6.2021. Olkapäähän 14.6.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja etuosan läpäisevä repeämä sekä rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Asiakas haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 13.7.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaan oikean olkapään löydökset ovat sairausperäisiä, eivät tapaturmasta johtuvia, jonka vuoksi leikkaustoimenpidettä ei voida korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi yhtiö katsoi, ettei vahinkotapahtuma ollut mekanismiltaan niin voimakas, että se yksin, ilman sairausperäisiä löydöksiä olisi voinut aiheuttaa todetun repeämän. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 9.8.2021 antamassaan päätöksessä, ettei vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä ole syytä muuttaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo valituksessaan, että vakuutusyhtiön tulisi korvata olkapään leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kulut (5490 euroa) sekä olkapään kuntoutuksesta aiheutuneet fysioterapiakulut (129 euroa). Asiakas kertoo, että ennen tapaturmaa oikea olkapää ei kipuillut ja se liikkui normaalisti. Olkapäässä ei myöskään ollut mitään vanhaa vammaa. Lisäksi asiakas toteaa, että vakuutusta hankittaessa hänelle ei mainittu vakuutuksen sisältämistä rajoitusehdoista. Asiakas on toimittanut FINElle myös lisäkirjelmät 5.10.2021 ja 15.12.2021.

Vakuutusyhtiö toistaa 2.9.2021 antamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja katsoo, että asiassa 13.7.2021 annettu korvauspäätös, sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 9.8.2021 antama päätös ovat vakuutusehtojen mukaisia. Yhtiön mukaan asiakkaalla todetut löydökset ovat sairausperäisiä, eikä näin ollen syy-yhteyttä tapaturmaan ole. Lisäksi vahinkotapahtuma ei ole mekanismiltaan ollut riittävän voimakas aiheuttamaan asiakkaalla todetun repeämän. Vakuutusyhtiö myös toteaa, että asiakkaalle on vakuutustarjouksen yhteydessä toimitettu vakuutusehdot ja tuoteopas, joista vakuutuksen rajoitukset ja korvauspiiri ilmenevät. Yhtiö katsoo näin ollen täyttäneensä vakuutussopimuslain edellyttämän tiedonantovelvollisuutensa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 14.6.2021 kliinisessä tutkimuksessa hartiat ja lavat olivat symmetriset ja ne eivät aristaneet. Olkanivelen liikkeet onnistuivat vaakatasoon asti. Lisäksi käynnin yhteydessä todettiin vastustetun loitonnuksen ja ulkokierron antavan vasteen ja ponnistelun olevan kivutonta. 15.6.2021 asiakkaalle suoritettiin varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja-alaista ohentumista ja etuosassa läpäisevä repeämä. Tämän lisäksi tutkimuksessa todettiin rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Tähystyksessä 23.6.2021 ylemmän lapalihaksen jänne kiinnitettiin ja tehtiin olkalisäkkeen avarrus.

Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa todetut ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja etuosan läpäisevä repeämä, rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä löydöksiä, jotka johtuvat olkalisäke-solisluunivelen ja jännerakenteiden rappeumasta, ja olkalisäkkeen alaisen tilan aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Karjalainen toteaa, että vahinkomekanismin ja ensikäynnin kliinisen tutkimuksen perusteella kyseessä on olkapään venähdys, jonka hoidossa magneettitutkimus ei ole aiheellinen. Karjalaisen mukaan suoritettu toimenpide ei ole tutkimus- ja kliinisten löydösten perusteella aiheellinen, eikä kuulu olkapään venähdysvamman hoitoon. Karjalainen katsoo, että vakuutuksesta on perusteltua korvata lääkärin ensikäynti.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta (…).

Vakuutusehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta (…).  

Vakuutussopimuslain (546/1994) 5 §:n (426/2010; lainkohdan 26.9.2017 voimassa ollut muoto) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen päättämistä annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteen kulut ja leikkauksen jälkeiset fysioterapiakulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asian arviointi vakuutusehtojen mukaan

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksessa edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka syy-yhteydestä on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 12.6.2021, kun hän istui ohi kaatuneesta tuolista ja kaatui oikealle kyljelleen satuttaen oikean olkapäänsä. 15.6.2021 asiakkaalle suoritettiin varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja-alaista ohentumista ja etuosassa läpäisevä repeämä. Tämän lisäksi tutkimuksessa todettiin rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Olkapään olkanivel päädyttiin avartamaan ja ylemmän lapalihaksen jänne kiinnittämään tähystyksessä 23.6.2021.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kaatumistapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot. FINE katsoo, että magneettitutkimuksessa 23.6.2021 todetut muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden ja jänteiden rappeumakehityksestä ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta aiheutuvia sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä 12.6.2021 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Viitaten edellä mainittuihin perusteluihin, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä leikkaus- ja fysioterapiakulujen vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuksesta ennen sopimuksen tekemistä annetut tiedot

Asiakas on esittänyt valituksessaan, ettei hänelle ole ennen vakuutussopimuksen tekemistä kerrottu vakuutukseen sisältyvistä, nyt sovelletuista rajoitusehdoista.

FINE toteaa, että vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsääntöisesti vakuutusehtojen ja vakuutuskirjan muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimuksen tekemistä edeltävällä tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on. Jos vakuutusyhtiö on ennen vakuutussopimuksen tekemistä jättänyt antamatta vakuutuksesta vakuutussopimuslain 5 §:ssä tarkoitettuja tarpeellisia tietoja tai antanut vakuutuksesta virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, katsotaan vakuutuksen vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla on saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusyhtiön antaman selvityksen mukaan asiakkaan vakuutus on alkanut 26.9.2017. Hänelle on ennen sopimuksen tekemistä annettu tutustuttavaksi vakuutuksen tuoteseloste, joka on ollut voimassa 1.1.2017 alkaen. Tuoteselosteen sivulla 19 on kerrottu, ettei tapaturmana korvata muun muassa olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, ellei vamma olisi aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi, eikä tapaturmavamman paranemisen pitkittymistä sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeuman vuoksi. FINE katsoo, että vakuutusyhtiö on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa nyt sovellettujen rajoitusehtojen osalta. Asiassa ei ole aihetta suosittaa muutosta myöskään tällä perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie