Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1996) satutti oikean säärensä koripalloharjoituksessa 4.9.2018, kun kovaa juoksupyrähdystä seurasi nopea pysähdys, jolloin jalka petti alta. Tapaturman jälkeen asiakkaan oikean sääriluun sisänivelnastassa todettiin nivelpintaan ulottuva murtuma, joka levytettiin. Toimenpiteessä 26.11.2019 levy poistettiin. Oireiden jatkuttua asiakkaalle on 21.4.2021 ehdotettu oikean polven rustopuutoksen korjaustoimenpidettä. Toimenpide tehtiin 15.6.2021. Asiakas haki korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimuksista ja hoidosta aiheutuneet kulut 26.5.2021 saakka. Yhtiö on päätöksissään katsonut, että oikean polven rustopuutoksen korjaustoimenpidettä ei korvata vakuutuksesta, koska vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ehdotettu toimenpide ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen eikä vamman hoidon kannalta välttämätön. Päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas toteaa, että vamma leikattiin tapaturman jälkeen keskussairaalassa, mutta jalka ei kuitenkaan aktiivisesta kuntoutuksesta huolimatta kuntoutunut. Kivut haittasivat päivittäistä arkea ja työntekoa, sekä urheilua. Asiakas kertoo, että siirtyi marraskuussa 2019 yksityiselle lääkäriasemalle hoitoon, jossa jalkaan asetettu rauta päätettiin poistaa ja samalla polvi tähystettiin. Kivut jatkuivat kuitenkin samanlaisina, eikä jalka lähtenyt kuntoutumaan. Koska polven oireet haittasivat merkittävästi elämää, asiakas hakeutui vielä toisen lääkärin vastaanotolle. Kartiokeilakuvauksen jälkeen lääkäri ehdotti polven rustokorjausleikkausta ja toimenpide tehtiin 15.6.2021. Asiakas toteaa, että rustokorjauksen myötä polven pitäisi nyt kuntoutua kilpaurheiluun saakka. Vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi korvaamasta rustokorjausta ja viittasi vain yksityissairaalassa annettuun lausuntoon siitä, ettei jalalle olisi enää mitään tehtävissä. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan polven rustokorjausleikkauksesta aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan, sekä leikkaukseen liittyvät matka- ja majoituskulut.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin päätöksiin. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan oikean polven rustorekonstruktiot eivät ole magneettitutkimuksessa tehtyjen löydösten perusteella aiheellisia, eivätkä käypää hoitoa. Vakuutusyhtiö katsoo päätöstensä olevan vakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä päätösten muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen päivystyksessä asiakkaan polvinivelessä todettiin lievää turvotusta ja tunnustellen aristusta edessä sisäsivulla. Röntgentutkimuksessa asiakkaan oikeassa jalassa todettiin sääriluun sisemmän nivelnastan 1–2 millimetrin painauma. 6.9.2018 suoritettiin nivelpinnan kohotus ja nivelnastan tuenta levykiinnityksellä. Toimenpiteen jälkeen hoitona oli saranallinen polvituki ja vähittäinen liikelaajuuden ja varauksen lisääminen. Kontrollissa 30.11.2018 polvi oli vakaa ja polven liikerata täysi. Polvinivelessä todettiin pieni nestelisä. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen. Ortopedin arviossa 30.8.2019 kävely onnistui ontumatta. Polven leikkausarpi oli siisti, eikä tunnustellen todettu arkuutta.  Polvi oli vakaa ja liikeala täysi, eikä polvilumpion höyläys rahissut. Röntgentutkimuksessa todettiin 2 millimetrin pykälä murtuma-alueen nivelpinnassa. Tietokonekerroskuvauksessa todettiin vastaava löydös.  26.11.2019 suoritettiin polven tähystys, jossa todettiin murtumakohdassa arpirustoa, mutta pykälää ei todettu ja nivelkierukka oli ehyt. Kiinnityslevy poistettiin. Kontrollissa 10.2.2020 kävely onnistui normaalisti. Polvi oli vakaa ja toiminnot normaalit. Polvinivelessä ei todettu nestelisää ja nivelkierukkatestit olivat negatiiviset. 24.11.2020 tehtiin uusi magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun polvilumpioon vastaavalla rustopinnalla paikallinen syvä ruston vaurio, mutta hohkaluun turvotusta ei todettu. Lisäksi todettiin sääriluun sisemmän nivelnastan rustopinnan epätasaisuutta ja nivelen etuosassa rustopinnan kirjavuutta ja hohkaluun turvotusta. 21.4.2021 ortopedin vastaanottokäynnillä ortopedi suositti reisiluun rustopinnan sekä sääriluun luupykälän korjaamista.

Karjalainen katsoo, että tapaturman 4.9.2018 johdosta on perusteltua korvata suoritetut tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 24.11.2020 tehty magneettitutkimus. Karjalainen toteaa lausunnossaan, että asiakkaan reisiluun polvilumpioon vastaavan rustopinnan vaurio ei ole yhteydessä tapaturmaan. Karjalaisen mukaan asiakkaalle suoritettu korjaustoimenpide ei siten liity tapaturmaisesti syntyneen vamman hoitoon. Tähystyksessä 26.11.2019 todettiin asiakkaan sääriluun sisemmän nivelnastan murtuman alueella arpirustoa, muttei pykälää eikä asiakkaan sääriluun sisemmän nivelnastan murtuman jälkitila siten ole edellyttänyt korjaustoimenpiteitä tehtäväksi. Edellä mainituilla perusteilla Karjalainen katsoo, ettei asiakkaan oikean polven rustokorjausta voida siten pitää vahinkotapahtuman 4.9.2018 johdosta perusteltuna.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 lähtien) kohdan 4.1 mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse 26.5.2021 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen, erityisesti oikean polven rustokorjaustoimenpiteen korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Yksityistapaturmavakuutukseen ehdon mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Asiakas satutti oikean säärensä koripalloharjoituksessa 4.9.2018. Tapaturman jälkeen asiakkaan sääriluussa todettiin sisänivelnastan nivelpintaan ulottuva murtuma, joka levytettiin. Polven leikkaustoimenpiteessä 26.11.2019 levy poistettiin ja todettiin murtumakohdassa arpirustoa, mutta pykälää ei todettu. Nivelkierukka todettiin ehjäksi. Kontrollissa 10.2.2020 kävely onnistui normaalisti ja asiakkaan polvi oli vakaa ja polven toiminnot normaalit. Oireiden jatkuttua asiakkaalle on 15.6.2021 tehty oikean polven rustopuutoksen korjaustoimenpide.

FINE toteaa, ettei asiakkaalla ole esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella todettu tapaturman jälkeen reisiluun rustopintojen vauriota. Rustovauriolöydös on todettu ensimmäisen kerran magneettitutkimuksessa 24.11.2020. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan reisiluun polvilumpioon vastaavan rustopinnan vaurio ei ole yhteydessä kuvattuun vahinkotapahtumaan. Tähystyksessä todettiin sääriluun sisemmän nivelnastan murtuman alueella arpirustoa, muttei pykälää eikä asiakkaalle suoritettu korjaustoimenpide siten asiantuntijan mukaan liity tapaturmaisesti syntyneen vamman hoitoon.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että oikean polven rustokorjaus olisi ollut vahinkotapahtumassa 4.9.2018 aiheutuneen sääriluun sisemmän nivelnastan murtuman jälkitilan hoidon kannalta välttämätön. Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen