Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1962) nosti työmatkallaan 20.7.2021 raskasta pienannostelijaa kuljetuslavalta auton peräkonttiin ja joutui tekemään pienen heittoliikkeen, jonka seurauksena oikeassa olkapäässä tuntui voimakas, sähköiskunomainen kipu. Asiakkaalle 12.8.2021 tehdyssä röntgentutkimuksessa ja ultraäänitutkimuksessa todettiin muun muassa olkapään AC-nivelen nivelrikkoa ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Asiakas haki 24.8.2021 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta oikean olkapään toimenpiteeseen (Rotator cuff -korjausleikkaus) sekä fysikaaliseen ohjaukseen ja toimenpiteen jälkeiseen fysikaaliseen hoitoon työnantajansa ottaman matkavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö ei myöntänyt asiakkaalle maksusitoumusta. Vakuutusyhtiö vetosi aiempiin, ennen 20.7.2021 matkaa ilmenneisiin oikean olkapään kiertäjäkalvosinoireisiin ja katsoi, että kyseessä on ennen matkaa alkaneen oikean olkapään oireilu ja sairaus.
Asiakkaan olkapää on operoitu 31.8.2021.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on yhtiön päätökseen tyytymätön ja pyytänyt FINEltä ratkaisusuositusta asiassaan. Asiakkaan mukaan hänen työhönsä liittyy paljon liikkumista ja toimistotyötä. Asiakas on käynyt säännöllisesti fysioterapeutilla hoidattamassa selän ja hartiaseudun jumitiloja, jotka ovat aiheutuneet muun muassa autolla ajosta ja toimistotyöskentelystä. Asiakkaan mukaan hänellä ei ole ollut aiemmin kiertäjäkalvosimeen liittyviä oireita. Asiakas vetoaa myös lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan asiakkaalla todetut vauriot ovat tuoreita ja 20.7.2021 vahinkotapahtumasta johtuvia. Asiakas on ennen vahinkotapahtumaa ollut kova liikkumaan, mutta vahinkotapahtuman jälkeen liikunta ei ole onnistunut olkapään oireilun vuoksi.
Toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas on kyseenalaistanut FINEn ratkaisun tueksi hankkiman asiantuntijalausunnon, koska katsoo, että asiantuntija keskittyy lausunnossaan enemmän nivelrikkoon, joka ei asiakkaan mukaan ole kyseisen vahinkotapahtuman syy, eikä leikkaus sen korjaustoimenpide.
Vakuutusyhtiö pysyy kannassaan ja katsoo, että saamiensa hoitokertomusten perusteella asiakkaan oikea olkapää on oireillut jo vuonna 2020 eli ennen 20.7.2021 sattunutta vahinkotapahtumaa. Vakuutusyhtiö vetoaa myös 25.11.2020 päivättyyn potilaskertomuskopioon, jossa on viittauksia useita kuukausia kestäneeseen supraspinatusperäiseen oireiluun. Tämän perusteella yhtiö katsoo, että kyseessä on ennen matkaa alkanut sairaus, eikä 20.7.2021 sattuneeseen vahinkotapahtumaan liittyvät kulut ole näin ollen matkavakuutuksen perusteella korvattavia.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toteaa, että asiakas on käynyt ennen 20.7.2021 vahinkotapahtumaa työterveyslääkärin vastaanotolla. Käynnin sairauskertomustiedossa mainitaan, että asiakkaan oikeassa olkapäässä on ollut usean kuukauden ajan kipua loitonnuksessa. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen loitonnuksessa kipukaari on ollut 90–120 asteessa ja vastus on pahentanut oireita. Jatkohoidoksi on tuolloin määräytynyt liikeharjoittelu ja fysioterapia sekä työergonomian tarkastus.
Karjalainen toistaa vahinkotapahtuman 20.7.2021 tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakas on hakeutunut 23.7.2021 lääkärin vastaanotolle oikean olkavarren jomotuksen, käden puutumisen ja sormien tunnottomuuden johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa ei ollut nähtävissä turvotusta eikä verenpurkautumaa. Hauiksien on kuvattu olevan pallomaiset, eikä lavoissa ole siirotusta tai lihasten surkastumista. Lapaluut eivät ole kiertyneet ylösnoston yhteydessä kivun johdosta, olkanivelen taivutus ja loitonnus ovat olleet 120 astetta ja ulkokierto 80 astetta. Sisäkierrossa käsi on ulottunut pakaraan eikä lapaluu ole aristanut. Yläraajan hermotoimintojen on todettu olevan kunnossa, ja hauiksen jänteessä on ollut kipua puristuksessa ja uloskierrossa oikealla puolella. Jatkohoidoksi on määräytynyt mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys.
Asiakas on hakeutunut 5.8.2021 toisen lääkärin vastaanotolle. Karjalainen toteaa, että lausunnon mukaan kliinisessä tutkimuksessa on todettu molemmin puolin Kippari-Kalle muodostumat ja taivutus on heikentynyt. Olkanivelten passiiviliikkeet ovat sujuneet hyvin. Asiakkaalle on tehty 12.8.2021 röntgentutkimus, jossa on todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko sekä okalisäkkeenalisen tilan ahtauma. Asiakkaalle on tehty 12.8.2021 myös ultraäänitutkimus, jossa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Hauiksen pitkän pään jänne on erottunut huonosti.
Asiakas on käynyt ortopedin arviossa 24.8.2021. Karjalainen toteaa, että ortopedin arviossa olkanivelen taivutus on ollut 110 astetta ja loitonnus 80 astetta. Kiertäjäkalvosintestit ovat olleet positiiviset. Ortopedi on esittänyt asiakkaalle kiertäjäkalvosinkorjaus -toimenpidettä.
Asiakkaan olkapäähän on tehty 31.8.2021 olkanivelen tähystys, jossa on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä sekä hauiksen pitkän pään jänteen puuttuminen. Toimenpiteessä on havaittu myös olkakuopan nivelrikkoa ja rustoreunuksen rappeumaa. Toimenpiteessä ortopedi on suorittanut asiakkaalle avoimesti avarruksen sekä lapalihasten jänteiden uudelleen kiinnittämisen.
Sopimusehdot
Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
Vakuutusehtojen kohdan 2.5.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota
(…)
- sairautta, joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa. Edellä kerrottua sairautta ei katsota matkasairaudeksi siinäkään tapauksessa, että tämä sairaus matkan aikana äkillisesti pahenee tai sen tila muuttuu. Matkasairaudesta ei ole kyse myöskään silloin, kun paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ollut todennäköinen tai odotettavissa.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan oikean olkapään vammat työmatkalla sattuneen vahinkotapahtuman 20.7.2021 seurausta vai onko kyseessä ennen matkaa kehittynyt sairausperäinen tila. Asiassa on riitaa etenkin olkapään leikkausoperaation korvattavuudesta.
Matkustajavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu puolestaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEllä käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas on ollut 20.7.2021 työmatkalla ja nostanut raskasta pienannostelijaa kuljetuslavalta auton peräkonttiin ja joutunut tekemään pienen heittoliikkeen, jonka seurauksena oikeassa olkapäässä on tuntunut voimakas, sähköiskunomainen kipu. Hoitoepikriisin 23.7.2021 mukaan asiakkaan oikea olkapää on alkanut syksyllä 2020 kipeytymään ja asiakas on käynyt vaivan vuoksi fysioterapiassa. Lausunnon mukaan asiakas oli käyntiä edeltävänä tiistaina ”sätkäyttänyt” olkavartensa nostaessaan 25 kilogrammaa painavaa konetta auton peräkonttiin. Tämän jälkeen olassa on ollut jatkuvaa jomotusta ja kädessä ja sormissa tunnottomuutta. 12.8.2021 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa asiakkaan olan bicebs-jännetupessa havaittiin repaleista pehmytosaa ja subrascapularis yläreunamassa hiukan rispaantumaa. Supraspinatusjänteessä todettiin halkaisijaltaan noin kolmen senttimetrin kokoinen ruptuura. AC-nivelen todettiin olevan artroottinen (eli nivelrikkoinen). Samana päivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa oli nähtävissä AC-nivelessä hypertrofista artroosia. Asiakkaan olkapäähän on sittemmin tehty olkapään kiertäjäkalvosinkorjaustoimenpide.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan oikea olkapää on oireillut jo vuoden 2020 syksyllä ja että olasta otetuissa kuvantatutkimuksissa on ollut kiistatta löydöksenä sairausperäisiä muutoksia.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINE katsoo, ettei asiakkaalla todettujen vammojen synty ole 20.7.2021 esitetyllä vammamekanismilla mahdollinen vaan kyseessä on ennen vahinkotapahtumaa kehittynyt sairausperäinen tila. Edellä selostetun perusteella FINE katsoo, että FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä