Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1964) teki 14.8.2020 kuntosalilla penkkipunnerruksia, kun hikinen kämmen luiskahti tangossa ja tanko heilahti ennalta arvaamatta. Tapahtuman yhteydessä A:n vasemmasta olkapäästä kuului rusahdus. A hakeutui olkapään oireiden vuoksi tutkimuksiin 26.5.2021. Olkapäähän tehtiin 26.5.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa jänteen läpirepeämä. Olkapää tähystettiin 23.6.2021. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.6.2021. Yhtiö totesi, että hoitokulujen korvattavuus yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää vamman ja hoidon tarpeen syy-yhteyttä tapaturmaan. Yhtiö katsoi, etteivät A:n olkapäässä todetut muutokset olleet syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Vammamekanismi oli venähdystasoinen ja tilanteeseen liittyi yhdeksän kuukauden hoitoonhakeutumisviive. Hoidon tarve ei liittynyt tapaturmaan, vaan kiertäjäkalvosimen kulumasairauteen. A:n korvaushakemus tutkimus- ja hoitokuluista hylättiin.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii korvausta magneettikuvauksen 26.5.2021 ja leikkauksen 23.6.2021 kustannuksista. A katsoo, että olkapäävamma tuli penkkipunnerruksessa, eikä kyse ole kulumasta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä kannan. Tapaturmasta on aiheutunut venähdystasoinen vamma, joka on parantunut ennen hoitoon hakeutumista. Näin ollen korvausta ei tule maksettavaksi.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.5.2021–23.6.2021.
A:lle on 26.5.2021 tehtyä vasemman olkapään magneettitutkimus. Lähetetekstin mukaan vasen olkapää on ollut kipeä yli puoli vuotta. Olkapäässä on lihaskireyttä ja hieronta ei auta. Olkapää on rusahtanut penkkipunnerrusta tehtäessä. Magneettitutkimuksessa on lausunnon mukaan todettu 10 x 10 millimetrin kokoinen läpirepeämä kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdassa. Lavanaluslihaksen jänteen kiinnityskohdassa on todettu turvotusta jänteen ärsytystilaan sopien, mutta ei repeämää. Olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen etuyläosassa on todettu vaurio ja olkalisäke-solisluunivelessä lievää nivelrikkoa.
Olkakirurgin laatiman E-lausunnon 7.6.2021 mukaan A on ollut olkakirurgin vastaanotolla 3.6.2021. Edellisen vuoden elokuussa penkkipunnerrusta tehtäessä hikinen käsi on lipsahtanut ja ote pettänyt siten, että vasen olkapää rusahti. Sen jälkeen olkapää on ollut kipeä. A ei ole pystynyt tekemään penkkipunnerrusta, mutta vetoliikkeet ovat sujuneet. Olkapää on aiemmin ollut terve. Aamuisin olkapää on tapaturman jälkeen ollut arka ja nostoliikkeissä on ilmennyt rusahtelua. Voima on jäänyt alentuneeksi. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa liikerata on ollut täysi kaikissa suunnissa. Loitonnus ja ulkokierto ovat aristaneet. Olkakirurgi on suositellut jatkohoidoksi kiertäjäkalvosimen repeämän korjaustoimenpidettä.
Leikkauskertomuksen 23.6.2021 mukaan A:n vasempaan olkapäähän on tehty tähystys, jossa ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on korjattu. Toimenpiteen yhteydessä on todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen pitkittäinen halkeama, joka on myös korjattu. Lisäksi on tehty olkalisäkkeen avarrus.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 14.8.2020 liittyvinä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.6.2020–31.5.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 14.8.2020, kun penkkipunnerrusta tehtäessä käsi luiskahti ja tanko heilahti ennalta arvaamattomasti. Tapaturman yhteydessä A:n vasen olkapää rusahti. A hakeutui olkapäävaivan vuoksi lääkäriin toukokuussa 2021. Vasemman olkapään magneettitutkimuksessa 26.5.2021 todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen läpirepeämä, joka korjattiin leikkauksessa 23.6.2021.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sille esitetyssä selvityksessä ole kuvattu sellaista tapaturmaa, joka yksin, ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta olisi ollut riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän. Kuvattu tapaturma, penkkipunnerruksessa käytetyn tangon heilahtaminen käden luistettua penkkipunnerrusliikkeessä, sopii aiheuttamaan lievän, lähinnä venähdystasoisen vamman. Tapaturmaan on liittynyt myös pitkä, yli yhdeksän kuukauden mittainen hoitoonhakeutumisviive, joka osaltaan viittaa lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että vaikka A:n olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen repeämä olisikin syntynyt tapaturman 14.8.2020 yhteydessä, on sen syntyyn olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli olkapään rappeumamuutokset. Lautakunta katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta ja hoidon tarpeesta on ollut ohi A:n hakeutuessa hoitoon toukokuussa 2021. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine