Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2013) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmasta ja sairaudesta aiheutuvien hoitokulujen varalle. Asiakas sairasteli paljon kevään 2021 aikana. Infektioherkkyyden syyn selvittämiseksi hänelle määrättiin tehtäväksi laajat laboratoriotutkimukset. Korvausta laboratoriotutkimuksista aiheutuneista kuluista haettiin sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kuluja siltä osin kuin ne olivat aiheutuneet D-vitamiini- ja ferritiinitutkimuksista. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin sisältyvään rajoitukseen, jonka mukaan hoitokuluina ei korvata hivenainetutkimuksia tai muita niihin rinnastettavia tutkimuksia. Lisäksi vakuutusyhtiö viittasi terveystarkastuksia koskevaan rajoitusehtoon ja totesi, että ferritiinitutkimuksen kulut eivät olleet vakuutuksesta korvattavia myöskään sen vuoksi, että tutkimus oli tehty terveystarkastusmielessä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Ferritiini- ja D-vitamiinitutkimukset olivat lääkärin määräämiä ja perusteltuja. Matalat ferritiini- ja D-vitamiinitasot olisivat voineet selittää asiakkaan pitkittynyttä ja toistuvaa sairastelua. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa 23.6.2021 suoritettujen laboratoriotutkimusten kulut kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimuksen. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Asiakkaan sairausvakuutuksesta ei ehtojen mukaan korvata hivenainetutkimuksia tai muita niihin rinnastettavia tutkimuksia, vaikka ne olisivatkin lääkärin määräämiä. Asiakkaalle tehdyt ferritiini- ja D-vitamiinitutkimukset ovat hivenainetutkimuksia, joten niitä ei vakuutuksesta korvata.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 3.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan

Hoitokuluina korvataan
- lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset.
- […]

Korvattavia hoitokuluja eivät ole
- […]
- terveys- tai määräaikaistarkastukset, ennaltaehkäisevät hoidot, rokotukset tai lääkitykset
- […]
- hivenainetutkimukset ja muut niihin rinnastettavat tutkimukset, vaikka ne olisivatkin lääkärin määräämiä
- […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle D-vitamiinitutkimuksesta ja ferritiinitutkimuksesta aiheutuneet kulut.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.

Asiakkaan sairausvakuutuksen ehdot sisältävän muun muassa rajoituksen, jonka mukaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu hivenainetutkimukset ja muut niihin rinnastettavat tutkimukset.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaalla oli ollut kevään 2021 aikana useita infektioita, angiinoita ja gastroenteriitti. Asiakas oli hakeutunut kurkkukivun ja kuumeen vuoksi lääkäriin jälleen 17.6.2021. Valkosolut olivat koholla ja tulehdusarvoissa oli havaittu lievää nousua. Infektioherkkyyden vuoksi hoitava lääkäri määräsi tehtäväksi laajat laboratoriotutkimukset. Asiakkaan saamaan laboratoriotutkimuslähetteeseen sisältyi muun ohella D-vitamiinitutkimus (S -D-25) ja ferritiinitutkimus (S -Ferrit).

Arvioitaessa onko 23.6.2021 suoritetuissa D-vitamiini- ja ferritiinitutkimuksissa ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta hivenainetutkimuksista tai muista niihin rinnastettavista tutkimuksista, FINE toteaa, että rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen. Ehto rajaa tutkimus- ja hoitokulut kategorisesti vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle silloin, kun kyse on hivenainetutkimuksesta tai siihen rinnastettavasta tutkimuksesta. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva, hoitokuluja aiheuttava tutkimus toteutetaan. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua vai ei. Ehdon soveltamisen kannalta merkityksellistä on ainoastaan se, voidaanko kulujen objektiivisesti arvioiden katsoa aiheutuneen hivenainetutkimuksesta tai siihen rinnastettavasta tutkimuksesta.

Asiakkaalle tehdyn D-vitamiinitutkimuksen (S -D-25) osalta FINE toteaa, että kyseisellä tutkimuksella mitataan elimistön D-vitamiinipitoisuuksia. Tutkimusta voidaan käyttää muun muassa D-vitamiinin puutos- ja yliannostustilojen selvittämiseen. FINE toteaa, että tutkimuksessa ei ole ollut kyse hivenainetutkimuksesta. Ottaen huomioon, että vitamiinit ovat kivennäis- ja hivenaineisiin rinnastettavia, elimistön toiminnan kannalta välttämättömiä ravintoaineita, FINE kuitenkin katsoo, että A:lle tehdyssä D-vitamiinitutkimuksessa on ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta muusta, hivenainetutkimuksiin rinnastettavasta tutkimuksesta.

Ferritiinitutkimuksen osalta FINE toteaa, että ferritiini on raudan ja valkuaisaineen muodostama raudan imeytymis- ja varastoitumismuoto. Ferritiinitutkimuksella (S -Ferrit) mitataan elimistön rautavarastojen tilaa ja sitä voidaan käyttää muun muassa raudanpuutteen diagnostiikassa. Ottaen huomioon, että rauta on kivennäisaineisiin kuuluva hivenaine, FINE katsoo, että asiakkaalle suoritetussa ferritiinitutkimuksessa on ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta hivenainetutkimuksesta tai siihen rinnastettavasta tutkimuksesta.

Esittämillään perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiöllä on hivenainetutkimuksia ja siihen rinnastettavia tutkimuksia koskevan rajoitusehdon perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta D-vitamiini- ja ferritiinitutkimuksista asiakkaalle aiheutuneet kustannukset. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.

Asian ratketessa tällä perusteella FINE ei ota kantaa siihen, oliko ferritiinitutkimuksessa vakuutusyhtiön esittämällä tavalla kyse vakuutuksen rajoitusehdon mukaisesta terveystarkastuksesta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud