Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1963) oli 3.4.2021 leikkaamassa aitaa ja kompastui kasvin juureen. Asiakas kaatui ja satutti oikeaa olkapäätään. Asiakas on hakenut korvausta tapaturman jälkeisistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman selvittelykuluina magneettitutkimuksen ja sen tulosten kuulemiskäynnin. Yhtiö on 20.5.2021 korvauspäätöksessä todennut, ettei fysioterapiakäyntejä voida korvata vakuutuksesta, sillä vakuutusehtojen mukaisesti vakuutus ei korvaa fysioterapiaa sairauden hoitokuluna. Löydösten on katsottu olleen sairausperäisiä, jonka vuoksi vahinkoa on käsitelty sairautena, eikä tapaturmana.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että sattunut vahinkotapahtuma pitäisi korvata tapaturmana tapaturmavakuutuksesta eikä sairautena sairauskuluvakuutuksesta. Asiakas toteaa, että oikaisupyyntöön 7.7.2021 antamassaan vastauksessa vakuutusyhtiö kuvailee syy-yhteyttä yleisellä tasolla ja edelleen viittaa sellaisiin degeneratiivisiin muutoksiin ja löydöksiin, joiden hoitamisesta tässä ei ole kyse. Vakuutusyhtiö ei laajoissa perusteluissaan ole kuitenkaan selkeästi osoittanut vakuutusehtojen sitä yksittäistä kohtaa, jonka perusteella vahinkotapahtuma ei olisi tapaturmavakuutuksen puitteissa korvattava tapaturma. Asiakas viittaa yksityistapaturmavakuutuksen ehtoihin ja katsoo, että kyseessä ei ole tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman hoito ja sen korvaaminen. Asiakas lisää, että vaikka nyt hoidetun vamman syntyyn olisikin myötävaikuttanut rappeuma, on tässä kyseessä nimenomaan tästä vahinkotapahtumasta aiheutuneiden löydösten hoito, ei rappeuman hoito. Korvausta on haettu tapaturmavakuutuksesta vain trauman aiheuttamien löydösten hoitokuluista. Vakuutusyhtiön mainitsemia rappeumalöydöksiä ei ole hoidettu eikä niiden hoitamisesta ole haettu korvauksia. Asiakas katsoo, että tässä tapauksessa ei näin ollen ole tapahtunut mitään sellaista, mikä olisi tapaturmavakuutuksen ehdoissa pois suljettu.

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä kannan. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella yhtiön asiantuntijalääkäri on katsonut, että kyse on sairausperäisestä löydöksestä. Löydösten syntyyn ovat vaikuttaneet sairausperäiset syyt ja tämä huomioiden asiakkaan vahinkoa ei ole voitu käsitellä tapaturmana. Edellä mainitun syy-yhteyden puuttuessa vahinko on siten siirretty käsiteltäväksi sairauskuluvakuutuksesta sairautena, koska asiakkaan vakuutuksesta korvataan sekä tapaturmia että sairauksia. Korvattavaksi on nyt haettu fysioterapiaa, jonka osalta yhtiö viittaa liitteenä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että tapahtumien kulku, todetut löydökset, hoitodiagnoosit sekä muutkin seikat viittaavat sairaus- ja rappeumaperäisiin muutoksiin todettujen löydösten ja oireiden aiheuttajana. Näin ollen vahinko tulee korvata sairauskuluvakuutuksesta eikä tapaturmavakuutuksesta. Sairauskuluvakuutuksen ehtojen (4.3.1) mukaisesti sairauden hoitokuluina ei korvata fysioterapeutin tutkimuksia tai hoitoja. Koska vahinkoa käsitellään sairautena, ei fysioterapiakäyntejä näin ollen voida korvata sairauskuluvakuutuksesta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 14.4.2021 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan olkanivelen liikeradat olivat täydet. Loitonnuksessa aiheutui kipukaari. Voimat olivat hyvät, eikä tunnustellen todettu selvää aristusta. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. 14.4.2021 magneettitutkimuksessa todettiin hyvin pieni olkakuopan etualaosan rustovaurio ja deltalihaksen alapuolisen limapussin turvotusta. Lisäksi todettiin olkaluun pään ruston epätasaisuutta. Ortopedin 19.4.2021 kontrollissa olkapään todettiin olevan edelleen kipeä. Tähystyksessä 3.5.2021 nivel puhdistettiin irtopaloista ja olkaluun pään rustovaurioalue tasoitettiin. Lisäksi kiinnitettiin nivelen etuosan rustoreunus. 15.6.2021 kontrollissa olkanivelen liikeradat olivat lähes täydet ja ulkokierto 45 astetta.

Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa todetut hyvin pieni olkakuopan etualaosan rustovaurio ja deltalihaksen alapuolisen limapussin turvotus sekä olkaluun pään ruston epätasaisuus ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä löydöksiä, jotka johtuvat nivelrakenteiden rappeumasta. Niiden synty ei ole esitetyllä vammamekanismilla eikä ajallisesti kyseisen tapahtuman aiheuttamana mahdollinen. Karjalainen lisää vielä, ettei magneettitutkimuksessa ole todettu luuvaurioon kuuluvaa hohkaluumuutosta.

Karjalainen toteaa, että vahinkomekanismin ja ensikäynnin kliinisen tutkimuksen perusteella tapaturman yhteydessä on aiheutunut olkapään venähdys, jonka hoidossa 3.5.2021 suoritettu toimenpide ei ole tutkimus- ja kliinisten löydösten perusteella aiheellinen

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutus korvaa sen voimassaoloaikana alkavan sairauden tai sattuvan tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. (…)

Kohdan 4.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vammanhoidon kannalta välttämättömiä. 

Näistä hoitokuluista korvataan 
(…)

• kustannukset tapaturman aiheuttamasta murtumasta, leikkaus- tai kipsaus- hoidosta toipumisen vaatimasta lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Lisäksi fysioterapiaa korvataan polven ja olkapäänvammoissa, joissa fysioterapiaa annetaan leikkaustoimenpiteen sijaan. Fysioterapiaa korvataan kuitenkin enintään 10 hoitokertaa korvattavaa tapaturmaa kohti.

Hoitokuluvakuutuksen kohdan 4.31 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata:

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammatti- henkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta

 Vakuutusehtojen kohdan 4.3.2 mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammatti- henkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta, paitsi jos kyse on edellä kohdassa 4.2 tarkoitetusta fysioterapiasta

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan olkapään fysioterapia korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttamasta murtumasta, leikkaus- tai kipsaus- hoidosta toipumisen vaatimasta lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Lisäksi fysioterapiaa korvataan polven ja olkapään vammoissa, joissa fysioterapiaa annetaan leikkaustoimenpiteen sijaan. Fysioterapiaa korvataan kuitenkin enintään 10 hoitokertaa korvattavaa tapaturmaa kohti.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 3.4.2021, kun hän kompastui kasvin juureen ja kaatui satuttaen olkapäätään. Tapaturman jälkeen 14.4.2021 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan olkanivelen liikeradat olivat täydet. Loitonnuksessa aiheutui kipukaari, mutta voimat olivat hyvät, eikä tunnustellen todettu selvää aristusta. Röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia vaurioita. 14.4.2021 magneettitutkimuksessa todettiin hyvin pieni olkakuopan etualaosan rustovaurio ja deltalihaksen alapuolisen limapussin turvotusta. Lisäksi todettiin olkaluun pään ruston epätasaisuutta. Luuvaurioon kuuluvaa hohkaluumuutosta ei todettu.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa olkapäässä todetut löydökset ovat FINEn arvion mukaan sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 3.4.2021 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka oireet ovatkin ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. Vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINEn käsityksen mukaan olkapään leikkaustarve ja sitä seurannut fysioterapian tarve eivät ole syy-yhteydessä 3.4.2021 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan sen on katsottava olleen sairaustyyppisen tilan hoitoa. Näin ollen fysioterapia ei kuulu vakuutuksesta korvattavaksi. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet ehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta.

Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                
Esittelijä Hyytiäinen