Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1943) satutti 12.7.2020 oikean polvensa astuttuaan jalkakäytävältä ajoväylälle. Pudotusta jalkakäytävän ja ajoväylän välillä oli lähes 10 cm. Asiakkaan oikea polvi petti alta, kun asiakas putosi koko painollaan oikean jalan varaan. Asiakas kutsui lääkärin kotikäynnille, koska ei kivun vuoksi päässyt itse liikkumaan. Hän kävi myös tämän jälkeen lääkärin vastaanotolla hoidattamassa kipeää polveaan. Asiakkaalle tehtiin myös polven magneettitutkimus, jossa todettiin idiopaattinen aseptinen luukuolio. Asiakkaalle suositeltiin kuvantamisen perusteella tekonivelleikkausta. Asiakkaan polvi leikattiin 5.11.2020. Asiakas haki tutkimus- ja leikkauskuluista sekä fysioterapiasta korvauksia yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei asiakkaalle ole 12.7.2020 sattunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä, ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa, vaan tapahtumatietojen mukaan kyseessä on voimanponnistus, josta korvausta voidaan maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei maksettu 24.7.2020 jälkeen syntyneitä hoitokuluja.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas korostaa vastineessaan, että hän pystyi ennen vahinkotapahtumaa kävelemään, mutta tapahtuma oli niin raju ja äkillinen, ettei kävely tämän jälkeen enää onnistunut. Kertomansa mukaan hän pääsi tapahtuman jälkeen avustettuna raahautumaan takaisin kotiin. Vakuutusyhtiölle toimittamassaan tapahtumakertomuksessa asiakas kertoo, että tekonivelleikkaus suunniteltiin tehtäväksi syksyllä 2020, mutta leikkaus voitiin tehdä vasta marraskuussa 2020 asiakkaalle ennen leikkausta tehdyn pitkäkestoisen hammashoidon vuoksi. FINElle tekemässään valituksessa asiakas arvioi, että leikkauksen viivästyminen rasitti polvea niin paljon, että siihen saattoi tämän vuoksi aiheutua luukuolion jäljet.
Vakuutusyhtiö on 11.1.2022 antamassaan vastineessaan toistanut kielteisen kantansa. Asiaa on käsitelty asiakkaan pyynnöstä myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, eikä asiaan ole suositettu muutosta.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2019) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturman lisäsi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Hoitokuluina voidaan korvata enintään yksi magneettitutkimus. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
- leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu samasta vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
(…)
Tapaturmana ei myöskään korvata
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
- puremasta tai pistosta saatua tartuntatautia.
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata. Tapaturmaksi katsotaan kuitenkin myös äkillinen liike tai voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.
FINElle toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalle ei ole sattunut ehtokohdan 4.1.1 kohdan mukaista ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa. Selvitysten perusteella kyseessä ei ole ollut myöskään ehtokohdassa 4.1.2 tarkoitettu korvattava vahinkotapahtuma, koska asiakkaalla ei ole todettu lihaksen tai jänteen venähdysvammaa, vaan idiopaattinen aseptinen luukuolio.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei asiakkaalla todettu luukuolio ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä