Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 1976) är försäkrad genom en personförsäkring som innefattar bl.a. sjukdomsskydd, dvs. ersättning för vårdkostnader till följd av sjukdom och olycksfall. I december 2020 började det göra ont i A:s högra axel. Tack vare rehabilitering blev axeln ganska bra, men sommaren 2021 började det igen göra ont i den. En magnetundersökning av axeln företogs 10.8.2021, och vid den sågs ett fynd som passar in på bursit samt os acromiale (ett icke förbenat ställe på skulderbladkammens utskott, dvs. acromion, på vars framsida en del av det ursprungliga acromion förekommer). Eftersom axelsmärtorna fortsatte föreslog en ortoped 18.11.2021 axelartroskopi. Operationen företogs 1.12.2021. I samband med den fixerades os acromiale med skruvar, och acromioplastik utfördes, dvs. acromion vidgades. A sökte ersättning från sin personförsäkring för kostnaderna för operationsvården samt för ett kontrollbesök och en kontrollröntgenundersökning efter operationen.

Försäkringsbolaget hänvisade i sitt ersättningsbeslut av 23.11.2011 till försäkringsvillkoren, där det sägs att förutsättningen för att ersättning betalas ut är att undersökningen eller vården enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning eller behandling av sjukdomen eller skadan. Bolaget ansåg att operationen för att ta bort en del av skulderblads-   -kammen eller fästandet av det konstaterade extrabenet inte är sådan enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning nödvändig behandling som avses i försäkringsvillkoren. I sitt beslut av 9.12.2021 ansåg bolaget att ersättning på samma grund inte heller kunde betalas för kontrollbesöket hos läkare och kontrollröntgenundersökningen efter operationen. Med anledning av A:s ändringssökande meddelade bolaget 26.1.2022 ytterligare ett tredje beslut i ärendet. Bolagets avgörande var detsamma som förr.

Kundens klagomål

A meddelar sig vara missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och anhåller hos Försäkringsnämnden om en beslutsrekommendation i ärendet. A berättar att hon i ett års tid har besvärats av extrem värk i axeln samt nedsatt rörelseförmåga, vilket medfört arbetsoförmåga. Rehabilitering har inte lett till att axeln blivit bättre, utan smärtan, värken och den nedsatta rörelseförmågan har gång på gång återkommit. En mycket erfaren ortoped ansåg att operation är nödvändig eftersom varken rehabilitering, kortisoninjektioner eller värk- mediciner hade hjälpt. Med axeloperationen försvann smärtan och värken och rörelseförmågan förbättrades, vilket i sin tur möjliggjorde snabbare återgång till arbetet.

A skulle ha varit tvungen att stå i kö i ett år till operation vid ett sjukhus inom den offentliga sektorn, och det skulle ha förlängt tiden av arbetsoförmåga.  A har tecknat en privat sjukdoms- och olycksfallsförsäkring, som borde garantera erhållandet av snabbare vård. Försäkringsbolaget beviljade inte betalnings-  förbindelse, så A beslutade att bekosta operationen själv. A anser att opera-tionen var motiverad och yrkar på att den ersätts från försäkringen.

Efter att A fått del av det sakkunnigutlåtande som Försäkringsnämnden inhämtat i ärendet har hon till nämnden skickat en kompletterande skrivelse och till den bifogat ett utlåtande om en magnetundersökning av högra axeln 10.8.2021, ett 28.2.2022 daterat tilläggsutlåtande av en radiolog om samma undersökning, en 29.4.2022 daterad patientjournalstext som ortopeden skrivit samt arbetsgivarens utlåtande 9.5.2022. A berättar i sin kompletterande skrivelse att hennes axel nu är fullt återställd och att hon arbetar normalt. Smärtan är borta och A har full rörlighet i högra armen och axeln. 

Försäkringsbolagets bemötande

I sitt bemötande upprepar försäkringsbolaget sin negativa ståndpunkt.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från tiden 21.7.2021–29.4.2022 som gäller A. 

Enligt företagsläkarens patientjournalstext som daterats 21.7.2021 började det göra ont i A:s högra axel i december året innan. Då företogs en ultraljuds-undersökning som visade att biceps långa sena var i sulcus och att den till sin struktur var ganska normal; vätskeansamling konstaterades inte.  Inget aktuellt konstaterades i subscapularissenan eller infraspinatussenan. I supraspinatussenan konstaterades lite degenerativa förändringar. Det har inte konstaterats vätska i bursan, senkalk eller något som skulle tyda på en ruptur i rotator-    kuffen. Tack vare träning har axeln med tiden blivit ganska bra. Nu har det emellertid ungefär en vecka före besöket igen plötsligt börjat göra ont i axeln, utan olycksfall och utan avvikande ansträngning. Vissa rörelser har varit särskilt svåra och nätterna besvärliga, eftersom det har varit svårt att hitta en ställning som är lämplig för armen. På mottagningen har ingen tydlig palpationsömhet konstaterats i axeln. Vid abduktion har smärtbågssymtom framträtt vid 30 grader och rotationerna har varit klart begränsade. Rotationskrafterna har varit symmetriska och rörelser mot motstånd har varit smärtfria. A har injicerats med en blandning av kortison och bedövningsmedel och fått rådet att låta axeln vila samt att använda antiinflammatoriska analgetika och ispåse. Hon sjukskrevs fram till 28.7.2021.

Företagsläkaren remitterade A 10.8.2021 till en magnetundersökning och sjukskrev A för tiden 9–15.8.2021.

Enligt ett E-utlåtande som ortopeden skrev 18.11.2021 har A 3.9.2021 kommit för att undersökas med remiss från företagsläkaren. En magnetundersökning har utförts 10.8.2021 och enligt radiologens utlåtande sågs i den lindrig degeneration i supraspinatussenan, rikligt med vätska i subakromion- och sub-        deltoideusbursorna, vilket har tolkats som bursit, samt avsmalnat subakromiellt utrymme. Vid den kliniska undersökning som ortopeden utförde var högra axelns rörelseomfång och rörelsestyrka i sin ordning, men i samband med flexion och abduktion framkom smärtbågssymtom. Enligt ortopedens tolkning syntes på magnetbilden uttalad impingementrelaterad bursit, och os acromiale var en faktor som ökade benägenheten för den. A fick en kortisoninjektion i axelleden och ordinerades en kur antiinflammatoriska analgetika. Dessutom instruerades hon i att träna med gummibandsmotstånd. På mottagningen 18.11.2021 konstaterades att axelsmärtan har fortgått trots tre kortisoninjek-tioner och axelträning. Ortopeden ansåg att operation var indikerad, eftersom axelsmärtan inte reagerade på konservativ vård. Ortopeden planerade in axelartroskopi och bursectomi (rengöring av slemsäcken under acromion) med acromioplastik inklusive fixering av ett eventuellt instabilt os acromiale.

Enligt ett E-utlåtande som daterats 1.12.2021 genomfördes artroskopi av axeln 1.12.2021. Vid ingreppet konstaterades ett tydligt instabilt os acromiale, som fixerades med två skruvar. Dessutom företogs acromioplastik. A anvisades att använda mitella i sex veckor och att träna efter den tiden.

Enligt texten om ett kontrollbesök 18.1.2022 har axelsmärtan börjat avta bra efter operationen, men ännu är det ömt på axelns ovansida.  En vecka före kontrollbesöket hade A planenligt börjat rehabilitera axeln. På mottagningen har flexion och abduktion av axeln lyckats till 30 grader. Vid en röntgenundersökning av axeln som utförts i kontrollsyfte har det setts att os acromiale börjat förbenas.

Enligt ett tilläggsutlåtande om magnetundersökningen 10.8.2021 som radiologen har daterat 28.2.2022 kan det på magnetbilden ses ett 16 x 15 mm stort os acromiale, som mycket väl kan vara orsaken till den bursit som konstaterats hos A.

Enligt text som den opererande ortopeden skrivit på basis av telefonkontakt 29.4.2022 har ortopeden ansett att det på magnetbilden konstaterade os acromiale varit orsaken till A:s kroniska bursit, och detta fynd bekräftades vid operationen. Eftersom biten var så stor kunde den inte avlägsnas, så den förbenades vid acromions ”moderben” för att möjliggöra att axeln skulle fungera normalt och därigenom bli symtomfri. 

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med specialkompetens också i trafikmedicin). När Kivioja utarbetade utlåtandet hade han tillgång till den medicinska och övriga utredning som parterna i ärendet hade översänt till Försäkringsnämnden före 28.3.2022.

I utlåtandet går Kivioja igenom den medicinska utredning som gäller kunden och konstaterar att acromioplastik kan företas i samband med något annat kirurgiskt ingrepp, t.ex. rekonstruktion av rotatorkuffen. I detta fall gäller det att bedöma en situation där operationsindikationen varit trång axel utan rotatorkuffrekonstruktion samt ett eventuellt extra bens, dvs. os acromiales, andel i den.

Os acromiale är inte ett egentligt extraben. I acromion kan det finnas ett icke förbenat ställe på vars framsida en del av det ursprungliga acromion förekommer, och detta kallas os acromiale. Beroende på var det icke förbenade stället finns delas os acromiale-fallen in i tre typer. Det är oklart vilken andel os acromiale har i axelbesvär. Enligt olika publikationer påträffas os acromiale i ända upp till 30 % av de bilddiagnostiska axelundersökningarna (1– 30 %), vanligtvis i 8 % av dem, och på grund av dess allmänna förekomst och relativt ringa betydelse är det förståeligt om det i magnetutlåtandet inte sägs något om dess existens.

Efter diagnosen (os acromiale) är behandlingsrekommendationen icke-kirurgisk behandling i åtminstone sex månader. (Spiegl UJ, Millett PJ, Josten C, Hepp P., Optimal management of symptomatic os acromiale: current perspectives. Orthop Res Rev. 2018;10:1–7.) Det är inte fråga om sedvanlig vårdpraxis för ett sedvanligt besvär. Enligt en litteraturöversikt av färskt datum ingick sammanlagt 211 patienter i 15 olika studier. (Viner GC, He JK, Brabston EW, et al., Os acromiale: systematic review of surgical outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Feb;29(2):402-410. Epub 2019 Aug 29. (Systematic review).) De vanli-gaste operationsmetoderna är att biten fixeras med skruv eller att hela biten avlägsnas. Vid samma operation rekonstruerades rotatorkuffen i 125 fall, alltså i ungefär hälften av fallen. Behandling av enbart (ett instabilt) os acromiale är alltså även globalt en mycket sällsynt operationsindikation, och entydig finländsk vårdpraxis förekommer därmed inte i fråga om den. Som diagnostiska tester av os acromiale anges beröringsömhet över acromion samt bedövning av det berörda stället. Vid bedömningen av ärendet skulle det ha varit nyttigt att se att den opererande läkaren hade motiverat os acromiale-operationen ytterligare, eftersom ingreppet är mycket sällsynt. 

Acromioplastik som enskilt ingrepp har varit och är mycket vanligt förekommande, därför har en God medicinsk praxis-rekommendation om den publicerats 29.9.2014 i form av ett evidenssammandrag. På evidensgrad A konstateras följande: Vid behandling av subakromial smärta genom träning som instrueras av en fysioterapeut tillför acromioplastik inte mernytta. I en ansedd medicinsk publikation (BMJ 2019;364:I294, Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline) har det publicerats en behandlingsrekommendation enligt vilken en sakkunniggrupp starkt rekommenderar att man avstår från kirurgisk behandling. År 2018 utfördes acromio-plastik artroskopiskt i ca 2300 fall i Finland. Det är 25 procent av antalet fall år 2007, då antalet acromioplastikingrepp nådde en topp. Inom HUCS, vars patientupptagningsområde omfattar drygt 1,2 miljoner människor, företogs acromioplastik i färre än 20 fall år 2019. Åtminstone ännu från år 2017 hittar man bl.a. en patientanvisning som Mellersta Österbottens centralsjukhus har sammanställt och där det sägs att acromioplastik tillgrips, om fysikalisk behandling inte ger resultat (Soite A Kuusio 02/2017).

Det är välkänt att befolkningsundersökningar inte alltid medför en lösning på praxis för behandling av enskilda patienter. Både den ovannämnda God medicinsk praxis-rekommendationen och den internationella sakkunniggruppens rekommendation gäller en situation där symtomet är smärta. Långvarig smärta var det fråga om även i A:s fall. Dessutom har det konstaterats betydande vätskeansamling i slemsäckarna under acromion, något som bör betraktas som ett tydligt objektivt bevis för förekomst av smärta.

Båda rekommendationerna fokuserar på den tid då det första vårdvalet träffas. Mindre uppmärksamhet ägnas åt vad man ska göra när konservativ vård inte är till hjälp. I det aktuella fallet har det i flera månader försökts med fysioterapi och annan konservativ vård. De har inte lett till önskat resultat. Uppenbarligen har den opererande läkaren tänkt att ett instabilt os acromiale i detta fall skulle kunna ligga bakom symtomen och vätskeansamlingen. Av operations-berättelsen framgår inte hur stor biten var, men uppenbart stor har den varit, eftersom två skruvar har behövts för att fixera den.

I God medicinsk praxis-rekommendationen från år 2014 som gäller besvär med senor i axlarna konstateras i fråga om kirurgisk behandling att acromioplastik inte tillför mernytta  i förhållande till träning som instrueras av en fysioterapeut, när det gäller behandling av subakromial smärta. Inga skillnader har konstaterats mellan resultaten av acromioplastik och enbart bursectomi, dvs. rengöring av slemsäcken under acromion. Operationsbehandling kan i undantagsfall övervägas efter prövning som en specialistläkare utför, om adekvat och långvarig konservativ vård inte lindrar smärtan tillräckligt. Vissa undantagsfall godtas alltså.

Sammanfattningsvis konstaterar Kivioja i sitt utlåtande att kirurgiska ingrepp som riktas mot os acromiale är mycket sällsynta, och att den opererande läkaren inte har motiverat sin os acromiale-operation annat än genom den instabilitet som konstaterats vid operationen. Efter att symtomen börjat på nytt i juli 2021 testades konservativ vård inte i åtminstone sex månader, utan opera-tionen företogs inom drygt fyra månader. Det har dock varit fråga om att besvär som debuterat under förvåren 2021 återkommit. Det har inte gjorts ett försök med bedövning av os acromiale, och os acromiales andel i symtom-    bilden har inte motiverats. Ett instabilt os acromiale borde kunna urskiljas på något sätt på en magnetbild, eftersom dess signalbeteende skiljer sig från signalbeteendet hos ett sedvanligt os acromiale. I God medicinsk praxis-rekommendationen karakteriseras operativ vård av subacromial smärta så att den inte tillför mernytta, men å andra sidan konstateras det också att operativ vård i undantagsfall kan övervägas efter prövning som en specialistläkare utför.  Kivioja anser att det vid bedömning av A:s fall föreligger en situation där olika slutsatser är möjliga, det handlar om vad man vill betona.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida artroskopin av A:s axel som företogs 1.12.2021 med anknytande kontrollbesök och kontrollröntgenundersökning ska ersättas från sjukförsäkringen.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Sjukförsäkringsvillkor 1.1.2021

F260.5.1.2, Sjukvårdskostnader som ersätts

Sjukvårdskostnader ersätts under förutsättning att undersökningen eller vården är ordinerad av läkare och att den enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning eller behandling av sjukdomen eller skadan. (…)

Bedömning

För att sjukvårdskostnaderna ska kunna ersättas från A:s personförsäkring förutsätts det enligt försäkringsvillkoren att vården  är ordinerad av läkare och att den enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning eller behandling av sjukdomen eller skadan. I Försäkringsnämndens vedertagna avgörandepraxis har ett villkor av detta slag tolkats så att undersökning och vård som är förenlig med rådande vårdpraxis hör till försäkringens ersättningsområde. Nämnden har vid bedömningen utgått från de riksomfattande God medicinsk praxis-rekommendationerna när en sådan rekommendation har publicerats för den berörda sjukdomens eller skadans del.

Enligt den utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden började det i december 2020 göra ont i A:s högra axel. Axeln gick att rehabilitera ganska bra, men i juli 2021 började det igen göra ont i den. När konservativ vård under drygt fyra månaders uppföljning inte hjälpte mot symtomet föreslog ortopeden artroskopi. Vid artroskopin 1.12.2021 företogs acromioplastik, och os acromiale-förändringen som konstaterades vara instabil fixerades.

Enligt den God medicinsk praxis-rekommendation  (publicerad 23.11.2014) som gäller besvär med senor i axlarna tillför acromioplastik inte mernytta i förhållande till träning som instrueras av en fysioterapeut, när det gäller behandling av subakromial smärta. Operationsbehandling kan i undantagsfall övervägas efter prövning som en specialistläkare utför, om adekvat och långvarig konservativ vård inte lindrar smärtan tillräckligt.

Försäkringsnämnden konstaterar med hänvisning till den medicinska utredning som gäller A att det vid symtomen som hösten 2021 ledde till operationsbeslutet var fråga om ett recidiverande (upprepade) besvär som rehabiliterings-   försöken inte var verksamma mot. Med beaktande av detta och av vad som sägs i God medicinsk praxis-rekommendationen, enligt vilken acromioplastik kan övervägas efter prövning som en specialistläkare utför, om adekvat och långvarig konservativ vård inte lindrar smärtan tillräckligt, anser Försäkringsnämnden att det i A:s fall har varit motiverat att gå in för acromioplastik. Nämnden anser likaså att den fixering av os acromiale som samtidigt utfördes var motiverad med hänsyn till att A:s symtom var långvariga och os acromiale-biten var stor. Försäkringsnämnden anser att operationen 1.12.2021 är att betrakta som en i försäkringsvillkoren avsedd vårdåtgärd som är förenlig med allmänt godtagen medicinsk uppfattning och nödvändig för behandling av sjukdomen.

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget ersätter opera-tionen 1.12.2021 med anknytande kontrollbesök och kontrollröntgenundersökning från A:s sjukförsäkring.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

ordförande Luukkonen                                      
sekreterare Laine                                                

Medlemmar:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov