Tapahtumatiedot

A (s. 1967) haki 17.5.2021 henkilövakuutusta, joka sisältäisi muun muassa turvan sairauden aiheuttamien hoitokulujen varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti kärsineensä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana niskan tai hartioiden sairaudesta tai kiputilasta (yläselän ja hartioiden lihakset jumissa), nivelen tai nivelten sairaudesta, tapaturmasta tai kiputilasta (kulumat oikeassa polvinivelessä, polvi leikattu 1.9.2020), silmäsairaudesta, alentuneesta näkökyvystä tai sokeudesta (likinäköisyys ja krooninen silmäluomen reunan tulehdus) ja kilpirauhasen sairaudesta (lääkityksellä hoidettu kilpirauhasen vajaatoiminta). Lisäksi A ilmoitti, että hänelle oli tulossa jälkikaihileikkaus ja hän oli syksyllä 2016 ollut 8–10 viikkoa sairauslomalla unettomuuden ja perhekriisin sekä samanaikaisesti silmien kaihi- ja näönkorjausleikkauksen takia.

Vakuutusyhtiö hankki A:n antaman suostumuksen perusteella hoitolaitoksilta sairauskertomuskopioita A:n ilmoittamiin sairauksiin liittyen. Terveysselvityksen ja hoitolaitoksilta saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö antoi 17.6.2021 päätöksen, jolla se kieltäytyi myöntämästä sairauden hoitokuluturvaa. Yhtiö totesi, että vakuutuksen korvauspiiriä jouduttaisiin A:n terveydentilan perustella rajaamaan ainakin yläselän ja hartioiden oireiden, oikean polven kuluman, silmäluomen reunan tulehduksen, kilpirauhasen vajaatoiminnan, silmän sairauden, unettomuuden sekä perhekriisiin ja työpaineisiin liittyen oireiden osalta. Vakuutuksen myöntäminen rajoitusehdolla jättäisi korvausten ulkopuolelle niin monta seikkaa, ettei vakuutus palvelisi alkuperäistä tarkoitustaan. Lisäksi osa oireista tai sairauksista oli sellaisia, että niiden rajaaminen kattavasti ja yksiselitteisesti vakuutuksesta ei olisi mahdollista.

Asiakkaan valitus

Valitus 28.12.2021
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, etteivät vakuutusyhtiön esittämät perusteet ole riittävät vakuutushakemuksen hylkäämiseen, ja että haettu vakuutusturva tulee myöntää.

Yläselän ja hartioiden oireet ovat lieviä, eikä niiden perusteella voida A:n näkemyksen mukaan evätä vakuutusturvaa, vaikka oireiluun on myönnetty lihasrelaksantteja. A pitää lihaskuntoaan yllä ammattitaitoisen fysioterapeutin ohjeiden mukaisesti. A on yli 50-vuotias, kirjoitustyötä tekevä virkamies, joten hartioiden ja yläselän oireilu on iänmukaista.

Silmäluomen reunan tulehdus on krooninen vaiva, joka on hoidettavissa ajoittain tarvittaessa itsehoitona silmäluomen haudonnalla ja silmätipoilla. Vaiva ei vaadi operaatioita eikä sairaalahoitoa. A:lta on korjattu likinäköisyys ja leikattu harmaakaihi, jonka osalta on tulossa arpikudosta poistava leikkaus. Harmaakaihi on yksi yleisimmistä vanhenevan silmän oireista. Nämä silmän vaivat eivät ole silmäsairauksia, jotka vaatisivat pitkäkestoista hoitoa tai toimenpiteitä sairaalassa.

Toisin kuin päätökseen on kirjattu, A:lla ei ole unettomuutta. A:lla ei myöskään ole sen mittaluokan perhekriisiä tai työpaineisiin liittyviä oireita, joilla epäävää päätöstä voitaisiin perustella. Tuntuu erittäin erikoiselta, että A:ta hoitanut lääkäri on kirjannut luottamuksella kerrotut asiat perhekriisi-nimikkeen alle ja tätä käytetään vakuutuksen kieltoperusteena.

Lisäkirjelmä 29.3.2022
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että vakuutusyhtiön vastineen olennainen sisältö painottuu vuoden 2016 työ- ja yksityiselämän kriiseihin. Vakuutusyhtiön analyysi tilanteesta on virheellinen, puutteellinen ja loukkaava. A:lla oli työpaikallaan vuonna 2016 ja vielä vuonna 2017 pitkään jatkuneen epäasiallisen kohtelun jälkihoitoprosessi, jota pyrittiin hoitamaan työterveyshuollossa siinä onnistumatta. Samaan aikaan osui perhekriisi. Nämä kaksi raskasta asiaa vaikuttivat A:n nukkumiseen, jota varten määrättiin Risperdal-lääkitys. Lääke määrättiin alun perin unen laatua parantamaan, ei mielenterveyden ongelmiin. A ei kuitenkaan käyttänyt lääkettä sen voimakkaiden sivuvaikutusten vuoksi.

Yhtiön vastineessa oleva kirjaus realiteettitason ongelmista on virheellinen, perusteeton ja erittäin erikoinen. Lienee luonnollista, että vuonna 2016 yli kaksi vuotta jatkunut epäasiallisen kohtelun prosessi ja samaan aikaan osuva perhekriisi aiheuttavat ahdistusta ja unihäiriöitä. Kun A:n terveystietoihin perehtyy huolella, huomaa, että epäasiallisen kohtelun prosessi kesti pitkään, eikä sen selvittely tuonut ratkaisua ja toivottua parannusta työskentelyolosuhteisiin. Mainintaa mielenterveysongelmista ei ole. Sen sijaan terveystietojenkin mukaan A on ollut myöhemmin motivoitunut virkatehtäviinsä. Yhtiön vastineessa mainittu Circadin on melatoniinipohjainen valmiste, jota myönnetään unettomuuteen silloin, kun unettomuuden syy ei ole lääketieteellinen, psyykkinen tai ympäristöön liittyvä. Melatoniini on kehon luontaisesti tuottama hormoni. Myös Circadinin käyttö jäi lyhytaikaiseksi.

Väite siitä, että uupumus- ja kuormitusoireista on pidetty lääkehoitoa tai sairauslomaa vaativina, on virheellinen. A on syksyllä 2016 ollut sairauslomalla sekä silmäleikkauksen että unihäiriön vuoksi. Lisäksi A ei ole saanut lääkehoitoa kuormitusoireisiin, vaan Risperdal myönnettiin unen laatua parantamaan. Yhtiön viittaamassa ikäkausitarkastuksessa 20.2.2017 on todettu, että A on motivoitunut työhönsä, luopunut Circadinista, huolehtii unirytmistä ja on lisännyt liikuntaa. Myös seuraavalla epäasiallisen kohtelun seurantakäynnillä 21.4.2017 on todettu motivoituneisuus töihin, perhetilanteen parantuminen ja nukkumisen parantuminen.

Yhtiö mainitsee 20 vuotta sitten olleen kaularangan prolapsin, joka on mainittu lääkärinlausunnossa 18.9.2017. Sen sijaan yhtiö ei tuo esiin sitä, että A:n käsien voimat ja tunnot ovat vahvat ja symmetriset. Kaularangan kuluman hoitoon on myös suunniteltu kuntosaliharjoitteita. Yhtiö viittaa 25.1.2019 annettuun lääkärin lausuntoon kiertäjäkalvosinoireyhtymästä, mutta ei mainitse, että vaivaa hoidetaan lihaskunnon parantamisella, ja että kiertäjäkalvosimen jänteet ovat tavalliset eikä lihaksissa ole mainittavaa surkastumaa. Polven proteesi on ortopedin lausunnossa 3.6.2020 todettu tarpeettomaksi. Lisäksi lausunnossa 10.2.2020 todetaan polvien lihaksiston olevan hyvässä kunnossa.

A toteaa sairastavansa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja kroonista, miltei oireetonta silmäluomen reunan tulehdusta. Vuoden 2016 jälkeen A:lla ei juurikaan ole ollut poissaoloja työpaikalta. Vuoden 2016 jälkeen A on suorittanut useita koulutuksia, hänellä on luottamustoimia kunnassa ja seurakunnassa ja aktiivista yhdistystoimintaa. Vakuutusyhtiön väite mielenterveysongelmista on kunniaa loukkaava ja virheellinen eikä sille löydy näyttöä. Yhtiön vastine on huolimattomasti laadittu. A:n terveydentilatietoihin ei ole paneuduttu huolella, ja yhtiön vastineessa on siksi virheellisiä, puutteellisia, ja valikoituja, ylimalkaisia väitteitä. Vastineessa on myös kirjoitusvirheitä, mikä osoittaa, ettei vastineen laadintaan ja tarkastukseen ole käytetty aikaa. A vaatii, että yhtiö korjaa päätöksensä ja myöntää A:lle hänen hakemansa sairauden hoitokuluturvan.

Lisäkirjelmä 27.4.2022
A toistaa aiemmin esittämiään argumentteja. A katsoo edelleen, että vakuutusyhtiön ratkaisu on ollut virheellinen ja haettu vakuutusturva tulee myöntää.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastine 4.2.2022

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Myöntäessään pitkäaikaista (voimassaoloaika sairauden hoitokuluturvan osalta 80 ikävuoteen saakka), sairauskuluja laajasti kattavaa vakuutusta vakuutusyhtiö saa arvioida tulevaa vakuuttamisriskiä. Vakuutusyhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaan jo tiedossa olevat, todennäköisesti vakuutuksen myöntämisen jälkeen hoitoa tai tutkimuksia vaativat oireet ja sairaudet aiheuttavat vakuutuksen korvauspiiriä rajoittavia ehtoja. Joissakin tilanteissa vakuutusta ei voida myöntää lainkaan, koska korvauspiiriä rajaavia ehtoja jouduttaisiin asettamaan laajasti. Osa oireista tai sairauksista voi myös sisältää sellaista vakuuttamisen riskiä, jota ei voida yksiselitteisesti sulkea rajoitusehdolla korvauspiirin ulkopuolelle.

A on tuonut valituksessaan esille, että tietyt tuki- ja liikuntaelimistön oireet ovat yleisiä toimistotyöntekijöillä ja silmän rappeutumisen aiheuttamat sairaudet ovat yleisiä ikääntyessä. Tämä ei kuitenkaan poista sitä tosiseikkaa, että vakuutuksesta jouduttaisiin kattamaan näitä vaivoja tai oireita koskevia kuluja. Lisäksi työpaineiden tai yksityiselämän kriisien osalta syntynyt hoidon tarve esimerkiksi uupumus- tai kuormitusoireiden osalta joudutaan huomioimaan vakuutuksen myöntämistä arvioitaessa.

Sairauskertomustietojen perusteella osaa A:n uupumus- ja kuormitusoireista on pidetty lääkehoitoa tai sairauslomaa vaativina. Sairauskertomusmerkinnän 8.11.2016 mukaan on määrätty 47 vuorokauden sairausloma diagnoosilla F51 (unihäiriö). Samassa yhteydessä lääkäri on kirjannut potilastietoihin maininnan ”realiteettitason ongelmasta”, jonka vuoksi Risperdal-lääkityksen uudelleen aloittamista on suositeltu. Univaikeuksin on ollut käytössä Circadin-lääke. Ikäryhmätarkastuksessa 20.2.2017 on tuotu esiin ahdistuneisuus ja unihäiriö. Lisäksi sairauskertomustiedoissa ilmenee 18.9.2017 kirjaus niskakivusta ja migreenistä. Niska-hartiaseudun ongelmaa on kuvattu olleen teini-iästä alkaen ja aiemmin on todettu kaularangan välilevynpullistuma. A:lle on 8.12.2017 määrätty Thyroxin-lääkitys kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon. Sairauskertomustiedoissa 14.1.2019 mainitaan hankalasta tuki- ja liikuntaelinongelmasta niskan ja olkapäiden osalta. Olkapään magneettitutkimuksessa on 25.1.2019 diagnosoitu kiertäjäkalvosinoireyhtymä (M75.1). Sairauskertomustekstin 16.8.2019 mukaan on diagnosoitu määrittämätön polvinivelen sisäinen vika. Polveen on tehty 10.2.2020 nivelpisto ja punktoitu nestettä sekä laitettu kortisonia. Polveen on myöhemmin suunniteltu totaaliproteesia.

Vakuutukseen jouduttaisiin A:n terveydentilan perusteella asettamaan laajempia oirekuvia koskevia rajoitusehtoja muun muassa niskan ja hartioiden, olkapään, kaularangan, polven, kilpirauhasen sairauden, silmän sairauden, unihäiriön ja mielenterveyden häiriön osalta. Vakuutuksen tarjoaminen usealla korvauspiiriä rajoittavalla ehdolla ei enää palvelisi vakuutuksen tarkoitusta tai olisi hyvän vakuutustavan mukaista. Lisäksi vakuuttamisen riskiin vaikuttaa, jos todettuja sairauksia tai oireita on jo lähtökohtaisesti paljon, sillä esimerkiksi tuki- ja liikuntaelimistön osalta riski uusille löydöksille voidaan katsoa korkeammaksi.

Lisävastine 14.4.2022

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiön vastuunvalintaratkaisu ei ole perustunut yksittäiseen sairauskertomuksen mainintaan eikä pelkästään saatuihin tietoihin unettomuudesta tai työpaineiden aiheuttamasta oireistosta tai näihin liittyneestä sairauslomasta. Harkinta on perustunut A:n terveydentilasta kokonaisuutena saatuihin tietoihin.

Selvitykset

1. Terveysselvitys 17.5.2021

A on allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 17.5.2021.

Terveysselvityslomakkeen tekstin mukaan kaikki kysymykset koskevat viittä (5) viimeksi kulunutta vuotta. Mikäli selvityksen täyttäjä vastaa kysymykseen myöntävästi, lomakkeessa pyydetään lisätietoja.

A on vastannut myöntävästi seuraaviin kysymyksiin:

”Onko sinulla tai onko sinulla ollut niskan tai hartioiden sairaus tai kiputila?” – Lisätieto: yläselän ja hartioiden lihakset jumissa, pysyvät venyttelyllä ja kuntosaliharjoittelulla kunnossa. Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste aluesairaala.

”Onko sinulla tai onko sinulla ollut nivelen tai nivelten sairaus, tapaturma tai kiputila?” – Lisätieto: kulumat oikeassa polvinivelessä, polvi leikattu ja parantunut kuntoutuksessa. Polvi leikattu 1.9.2020 yksityissairaalassa.

”Onko sinulla tai onko sinulla ollut silmäsairaus, alentunut näkökyky tai sokeus?” – Lisätieto: likinäköisyys ja krooninen silmäluomen reunan tulehdus. Viimeisimmät hoitopaikat kaksi yksityistä lääkäriasemaa.

”Onko sinulla tai onko sinulla ollut kilpirauhasen sairaus?” – Lisätieto: kilpirauhasen vajaatoiminta, hoidettu lääkityksellä. Viimeisimmät hoitopaikat terveysasema ja yksityinen lääkäriasema.

”Onko sinulla sairauden, vian tai vamman aiheuttama pysyvä haitta?” – Lisätieto: likinäköisyys, silmälasit.

”Onko tiedossasi yllä mainittujen lisäksi jokin sellainen sairaus tai oire jonka takia olet tällä hetkellä tutkimuksen tai hoidon tarpeessa?” – Lisätieto: jälkikaihileikkaus.

”Käytätkö jotakin lääkettä tai lääkkeitä säännöllisesti?” – Lisätieto: Tyroxin 5 x 100 mg ja Medithyrox 2 x 75 mg / viikko, kilpirauhasen vajaatoiminta.

”Oletko viimeisen 5 vuoden aikana ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla enemmän kuin 14 päivää?” – Lisätieto: syksy 2016: 8–10 viikkoa: unettomuus, perhekriisi ja samaan aikaan silmien kaihi- ja näönkorjausleikkaus (2–4 viikkoa).

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:n vakuutushakemushetken terveydentila olisi yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaan johtanut ainakin niskan ja hartioiden, olkapään, kaularangan, polven, kilpirauhasen sairauden, silmän sairauden, unihäiriön ja mielenterveyden häiriön rajaamista vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.5.2016–30.3.2021.

Niskan, hartioiden ja kaularangan osalta selvityksistä ilmenee, että A on 18.9.2017 ollut ortopedin tutkittavana hankalien niskakipujen vuoksi. Kyseistä vastanottokäyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan kipuihin on liittynyt päänsärkyä tai pahoinvointia. A:lla on noin 20 vuotta aikaisemmin ollut kaularangan välilevynpullistuma, joka on hoidettu konservatiivisesti. Niska-hartiaseudun ongelmaa on ollut teini-iästä saakka. Marraskuussa 2016 A on aloittanut kuntosaliharjoittelun. Keväällä 2017 niska-hartiaongelma on pahentunut. Vastaanotolla tutkittaessa pään kierto on ollut molempiin suuntiin vajaa ja taivutus lievästi vajaa. Niska-hartiaseudulla on todettu lihasjännitys, joka on aristanut merkittävästi. Käsien voimat ja tunnot ovat olleet vahvat ja symmetriset. Ortopedin arvion mukaan oireilun taustalla on kaularangan kulumaongelma ja hoidoksi on määräytynyt kuntosaliharjoittelu.

Ortopedin sairauskertomustekstin 18.1.2019 mukaan A:lla on ollut pidempään hankalia tuki- ja liikuntaelinongelmia. Syksyn 2018 aikana olkapäiden kipu on pahentunut ja käden nosto sivulle aiheuttanut aristusta. Vastaanotolla taivutuksessa kipu on oikealla alkanut 110 asteessa ja vasemmalla selvää kipua ei ole ilmennyt. Loitonnuksessa kipu on oikealla tullut noin 90 asteessa ja vasemmalla 110 asteessa. Olkapäät ovat olleet vakaat. A:lle on tehty lähete olkapäiden magneettitutkimukseen. Ortopedin tekstin 25.1.2019 mukaan A:lle on tehty olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu nivelkalvon paksuuntumaa nivelkalvon ärsytystilaan sopien sekä nivelkapselin ärsytystilaan viittaava löydös. Kiertäjäkalvosimen jänteissä ei ole todettu läpäiseviä repeämiä. Ylemmän lapalihaksen jänteessä on todettu pinnallista osavauriota ja jänteen sisäinen ohut repeämäjuoste. Alemman lapalihaksen jänne ja lavanaluslihaksen jänne ovat olleet tavalliset. Lihaksissa ei ole todettu mainittavia surkastumia. Lisäksi on todettu muun muassa rustoreunuksen repeämää sekä ruston ohenemaa nivelpinnoilla, vauriojuostetta hauislihaksen pitkän pään jänteessä ja lievää liikakasvua olkalisäke-solisluunivelessä. A on ohjattu fysioterapeutille lihasten kuntoutusta varten.

A on 10.2.2020 ollut ortopedin kontrollikäynnillä oikean polven vuoksi. Kipu on pahentunut edellisenä keväänä pyöräillessä ja ollut siitä lähtien kipeämpi. Polvikipua on ollut portaissa kulkiessa, enemmän alaspäin mennessä. Polveen on 9.2.2020 tehty magneettitutkimus, jossa on todettu sisäsivun kantavilla nivelpinnoilla gradus IV -tason rustovaurioita ja 8 mm irtokappale, reisiluun kulku-uralla gradus III -tason vaurioita, sisäkierukassa laaja vauriosignaali ja vapaan reunan rispaantumista ja polvessa kohtalainen nestelisä. A:lle on tehty polvipunktio, annettu kortisonia, puudutusainetta ja hyaluronaattia sisältävä polvipistos ja jääty seuraamaan pistoksenvastetta. Tekstin mukaan A käy kuntosalilla ja lihakset ovat hyvässä kunnossa. Tekstin 8.6.2020 mukaan A on ollut menossa yksityissairaalaan polven leikkaustoimenpiteeseen (valgisoiva osteotomia).

Työterveyslääkärin etäkontaktia koskevan merkinnän 29.11.2017 mukaan A:lle tehdyissä laboratoriokokeissa on ollut viitteitä kilpirauhasen vajaatoimintaan. Lääkäri on tehnyt lähetteen kontrollikokeisiin ja suositellut vastaanottokäyntiä. Merkinnän 8.12.2017 mukaan on aloitettu Thyroxin-lääkitys ja tehty konsultaatiopyyntö endokrinologille. Endokrinologin merkinnän 4.1.2018 mukaan A:lle on päätetty tehdä hoitokokeilu tyroksiinilla epäillyn kilpirauhasen vajaatoiminnan takia ja määrätty kontrolli 3 kuukauden päähän. Merkinnän 5.4.2018 mukaan Thyroxin-lääkitystä on jatkettu ja diagnoosiksi on merkitty E03, muu kilpirauhasen vajaatoiminta.

Silmälääkärin tekstin 20.11.2018 mukaan A:lla on diagnosoitu harmaakaihi, joka on leikattu yksityissairaalassa. A sairastaa silmäluomitulehdusta, jonka tila on ollut suhteellinen rauhallinen. Silmälääkäri on kirjoittanut A:lle silmälasimääräyksen sekä reseptit silmien kuivuuteen tarvittaessa käytettävistä Oftagel- ja Oculac-silmätipoista. Silmäluomitulehduksen osalta on ohjeistettu haudonta 2–3 kertaa viikossa.

Työterveyslääkärin tekstin 8.11.2016 mukaan A on ollut vastaanotolla työyhteisöperäisen kuormituksen vuoksi. A on kertonut työyhteisössä kohtaamastaan epäasiallisesta kohtelusta. A on ollut tilanteen vuoksi töissä jatkuvassa jännitystilassa ja eristäytynyt omaan huoneeseensa. Työasiat hän on aina halunnut hoitaa kunnialla ja hyvin. Asia on kuitenkin nyt pyörinyt jatkuvasti päässä ja uni on häiriintynyt vakavasti. Unettomuuteen on ollut käytössä Circadin. A on ollut hyvin uupunut. Työterveyslääkärin arvion mukaan A:n työkyky on ollut vakavasti heikentynyt. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 7.11.–21.12.2016 ja määrätty unenlaatua parantamaan Risperdal-lääke. Kontrollikäyntiä 13.12.2016 koskevan tekstin mukaan A on voinut kohtalaisesti ja pystynyt nukkumaan melatoniinin avulla. Vointiin on kuitenkin tullut takapakkia, kun työkykypalaveriin on työnantajan taholta ollut osallistumassa eri henkilöt, kuin joita oli toivottu. A ei ole kokenut voivansa palata entiseen yksikköönsä. On sovittu, että A on itse yhteydessä työnantajaansa palaveriin osallistujiin liittyen. Lääkäri on arvioinut, että A:n terveydentila on edelleen ollut vaikea. Merkinnän 21.12.2016 mukaan A:lle on kirjoitettu resepti melatoniinivalmiste Circadinista. Merkinnän 13.2.2017 mukaan A on ottanut yhteyttä työterveyslääkäriin ja kertonut, että nukkuu taas huonommin. Circadinista ei ole ollut apua. Työterveyslääkäri on suositellut ottamaan Risperdalin käyttöön riittävän levon takaamiseksi. Merkinnän 21.4.2017 mukaan A on kertonut kokemistaan työhön liittyvistä kuormitustekijöistä. Työstään A on kuitenkin selvinnyt hyvin ja ollut motivoitunut. Myös kotiasiat ovat olleet kunnossa ja A on saanut nukuttua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus hylätä A:n sairauden hoitokuluturvaa koskeva vakuutushakemus vai tuleeko haettu vakuutusturva myöntää.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017/458) mukaan jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Lain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. Lain 10 §:ssä on säännöksiä perusteista, joiden nojalla henkilövakuutusta koskevaa hakemusta ei saa hylätä. Muita erityissäännöksiä hylkäysperusteista ei lainsäädännössä ole.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena olevan kaltaisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu vakuutussopimuslain mukaisen sopimusvapauden piiriin. Vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin hakijan vakuutuksen hakemista edeltävä terveydentila voi joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.

Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät, tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.

A on hakenut sairausvakuutusta 17.5.2021. Hakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä on kysytty hakijan terveydentilatietoja viideltä viimeksi kuluneelta vuodelta. A on ilmoittanut terveysselvityksessä yläselän ja hartioiden lihasjumeista, oikean polvinivelen leikkausta vaatineesta kulumasta, likinäköisyydestä, kroonisesta silmäluomen reunan tulehduksesta, kilpirauhasen vajaatoiminnasta, kaihista sekä unettomuuteen liittyvästä työkyvyttömyysjaksosta, josta osan A on ollut samanaikaisesti työkyvytön myös kaihi- ja näönkorjausleikkauksen vuoksi. Hakemuksen perusteella vakuutusyhtiö on hankkinut A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä, josta on lisäksi käynyt ilmi kaularangan kulumaan liittyvä oireilu ja olkapäävaivat.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei vakuutusta voida myöntää lainkaan A:lla ennen vakuutushakemusta olleiden sairauksien ja oireiden vuoksi. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaperiaatteistaan uskottavana etenkin ottaen huomioon A:n eri sairauksien ja oireiden suuri määrä. Lautakunta pitää hylkäysperustetta myös lain ja hyvän vakuutustavan mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov