Tapahtumatiedot

Verkkopalvelussa 16.2.2020 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1964) oli 18.1.2020 lomamatkalla Ruotsissa. Ilmoituksen mukaan jalka petti alta kävellessä, ja tästä seurasi olkapään murtuma ja jalan vammautuminen polvesta alaspäin. Vakuutusyhtiön edustajan kanssa 19.2.2020 käymässään puhelinkeskustelussa A kertoi, että jalka petti alta kävellessä, ja että jalassa oleva proteesi petti ja se tuli jalasta pois. Puhelinkeskustelussa 24.3.2020 A kertoi, että kävellessä todennäköisesti nylonsukka luisti ja tästä syystä jalka vammautui.

A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen polven tekonivelen sijoiltaanmeno ja tästä johtuva verisuonivamma, sekä olkaluun kaulan murtuma. Verisuonivamman aiheuttaman pehmytkudosvaurion vuoksi jouduttiin 17.2.2020 tekemään reisitason amputaatio. A haki matkustajavakuutuksesta korvausta matkatapaturman tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 16.4.2020. Yhtiö katsoi, ettei vahinkotapahtumaa voitu korvata matkatapaturmana. Tapaturma on vakuutuksen ehtojen mukaan äkillinen tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta ja johtuu ulkoisesta syystä, kuten esimerkiksi kaatumisesta tai iskusta. Korvattavia tapaturmia ovat myös lihaksen tai jänteen venähdysvammat, jotka ovat aiheutuneet äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ilman ulkoista syystä. Yhtiö katsoi, ettei vahinkotapahtuma ollut aiheutunut mistään ulkoisesta syystä, vaan A:n polvi oli selvitysten mukaan pettänyt alta kävellessä ja A oli kaatunut tämän seurauksena. Kyseessä ei ollut myöskään korvaukseen oikeuttava yksittäinen äkillinen liike tai voimanponnistus, koska polvi oli pettänyt normaalin liikesuorituksen seurauksena. Näin ollen A:lle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista matkatapaturmaa. Yhtiö ilmoitti korvaavansa vahinkotapahtuman matkasairautena, jolloin tutkimus- ja hoitokuluja voidaan korvata 120 vuorokauden ajan lääkärinhoidon alkamisesta. Korvausta pysyvästä haitasta ei maksettu.

A pyysi kirjeellä 12.7.2020 uutta käsittelyä asiassa. A kertoi olleensa puhelun 19.2.2020 aikaan yliopistollisen sairaalan traumaosastolla ja reisiamputaation jäljiltä kovissa kivuissa ja voimakkaiden, muun muassa opioidipohjaisten kipulääkkeiden vaikutuksen alaisena, eikä muista tuolta ajalta paljoakaan, ei myöskään kyseistä puhelua. A oli kykenemätön arvioimaan tilaansa tai siihen johtaneita tapahtumia. Tapahtuneella on todistajia, joiden lausuntojen mukaan matkalla keittiöön on liukas kynnys ja A:lla oli jalassa sukkahousut, koska sisäkengät olivat jääneet matkatavaroista. A liukastui kynnyksen kohdalla, jonka seurauksena hän kaatui ja polvi joutui koko ruumiinpainon ja kiertoliikkeen vaikutuksen alaiseksi. Proteesin rakenne sekä omat kudokset antoivat lopulta periksi liikkeen päättyessä kaatumiseen. Proteesin osat eriytyivät toisistaan voimakkaasti, mikä kertoo erittäin voimakkaan liikkeen ja siitä aiheutuneen kaatumisen olleen tapaturman aiheuttaja.

Uudessa päätöksessään 10.8.2020 vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:n kirje antanut aihetta muuttaa aiempaa päätöstä. Yhtiö katsoi, että ensimmäiseksi ilmoitettuja tietoja tapahtuneesta oli pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingosta.

A haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Yhtiölle 8.9.2020 saapuneessa muutoksenhaussa A vaati ratkaisun muuttamista ja asian käsittelemistä yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut matkustajavakuutuksesta tehdyn korvausratkaisun muuttamista ja totesi, että yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehdot ovat tapaturmakäsitteen osalta yhtenäiset matkustajavakuutuksen kanssa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pyytää Vakuutuslautakuntaa vahvistamaan, että hänelle on aiheutunut vakuutuksen ehdoissa tarkoitettu tapaturma ja hänelle tulee korvata tapaturmasta aiheutunut vahinkoseurauksineen vakuutusehtojen mukaisesti.

A loukkaantui 18.1.2020 tapaturmaisesti liukastuttuaan keittiön kynnyksellä. Tapahtumahetkellä hänellä oli jalassaan sukkahousut. A:n vasemman polven tekonivel meni liukastumisen seurauksena sijoiltaan ja aiheutti mittavan verisuonivaurion. Vammautuminen johti lopulta vasemman alaraajan reisiamputaatioon 18.2.2020. Vakuutusyhtiön väite, jonka mukaan tapahtumalle ei ole osoitettavissa ulkoista syytä, on täysin väärä. A:lla on ollut polvessa tekonivel, mutta tämä ei millään tavalla lisää ”alta pettämisen” todennäköisyyttä. Tekonivelpolvi on lähtökohtaisesti yhtä tukeva (tai tukevampi) kuin tavallinen polvi. Yhtiö ei korvauspäätöksissään ole esittänyt merkittäviä perusteluja sille, että kyseessä tulisi katsoa olleen ns. sisäisistä syistä johtuva tapaturma. Sen sijaan A:n oma selvitys liukastumisesta on uskottava: kyseessä on ollut sileä puukynnys ja A:lla on ollut jalassaan liukkaasta kangasmateriaalista varustetut sukkahousut. Liukastuminen on huomattavasti todennäköisempi selitys kaatumiselle kuin se, että tekonivel olisi yllättäen neljän vuoden jälkeen lakannut toimimasta juuri kynnykselle astuttaessa.

Vaikka tekonivel on tilanteessa aiheuttanut merkittävät vauriot luksoituessaan, ei se kuitenkaan erittäin todennäköisesti ole aiheuttanut itse kaatumistapahtumaa. Päinvastoin, tekonivelen sijoiltaanmeno on hyvin todennäköisesti vaatinut erittäin merkittävän vammaenergian ja -mekanismin, joka viittaa myös liukastumiseen. Mikäli vasen polvi olisi pettänyt A:n alta, ei suurin vammaenergia olisi todennäköisesti kohdistunut nimenomaan vasempaan polveen.

Asiassa tulee huomioida myös se, että vakuutusyhtiön korvauspäätöksen mukaan tilannetiedot perustuvat puhelimitse 19.2.2020 tehtyyn vahinkoilmoitukseen. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on samoin vedonnut ratkaisussaan puhelusta tehtyyn tallenteeseen. Yhtiö ei ole useista pyynnöistä huolimatta toimittanut A:lle tai hänen asiamiehelleen tallennetta tai sen litterointia, joten A ei ole voinut varmentaa puhelun sisällöin oikeellisuutta. Vaikka A olisikin puhelussa 19.2.2020 muotoillut asian siten, että jalka petti hänen altaan kävellessä, ei tätä voida missään tapauksessa pitää perusteluna vakuutuskorvauksen epäämiselle. Ensinnäkin A on sekä 16.2.2020 että 19.2.2020 ollut erittäin vahvojen opiaattilääkitysten vaikutuksen alaisena. Hänelle tehtiin reisiamputaatio 18.2.2020. On täysin perusteltua olettaa, ettei A ole alle 24 tuntia fyysisesti ja henkisesti raskaan toimenpiteen jälkeen voinut olla sellaisessa mielentilassa, että hänen tulisi katsoa voineen ymmärtää, että kyseessä oli korvauspäätöksen ratkaiseva puhelu. Se, että vakuutusyhtiö on vedonnut tähän puheluun myöhemmin toimitetun tarkemman selvityksen sijaan, on pidettävä oikeustoimilain 33 §:n tarkoittamalla tavalla kunnianvastaisena ja arvottomana menettelynä.

Puhekielisessä keskustelussa ”jalan pettäminen alta” voi yhtä hyvin viitata liukastumiseen kuin vakuutusyhtiön väittämään ”sisäiseen syyhyn”. Liukastumista on pidettävä todennäköisempänä todistajien lausunnot, tilannekuvaus ja olosuhteet huomioiden. A on jo puhelussa 24.3.2020 puhunut liukastumisesta, ja tämä on tapahtunut ennen ensimmäistä kielteistä korvauspäätöstä. A ei siten ole ollut edes tietoinen, että korvaus tultaisiin epäämään puhelinkeskustelu 19.2.2020 perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan päätöksiinsä sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. Yhtiö viittaa kantansa tueksi henkilövakuutusehtojen kohtiin 9.5.1, 10.2, 10.4 ja 10.5 sekä yleisten sopimusehtojen kohtaan 11.1.

Selvitykset

1. A:n ja silminnäkijöiden selvitykset vahinkotapahtumasta

Verkkopalvelussa tehdyn vahinkoilmoituksen 16.2.2020 mukaan A on ilmoittanut matkalla sattuneesta tapaturmasta. A on ollut lomamatkalla Ruotsissa, kun 18.1.2020 jalka on pettänyt alta kävellessä. Olkapää on murtunut ja jalka on vammautunut polvesta alaspäin.

A:n vakuutusyhtiölle 12.7.2020 lähettämän kirjeen mukaan tapahtuneella on todistajia, joiden lausuntojen mukaan matkalla keittiöön on ollut liukas kynnys ja A:lla jalassa sukkahousut. A liukastui kynnyksen kohdalla, jonka seurauksena hän kaatui ja polvi joutui koko ruumiinpainon ja kiertoliikkeen vaikutuksen alaiseksi.

Silminnäkijän lausunnon 19.6.2020 mukaan A oli silminnäkijän syntymäpäivillä, kun onnettomuus tapahtui. A lähti hakemaan keittiöstä kahvia ja voileipäkakkua, kun hän liukastui kynnykseen, joka on olohuoneen ja keittiön välissä. Häneltä lähtivät jalat alta ja hän kaatui ja loukkasi itsensä.

Toisen silminnäkijän lausunnon 20.6.2020 mukaan tämä näki A:n menevän keittiöön, liukastuvan kynnykseen ja kaatuvan pahasti. A astui kynnyksen päälle, jolloin jalka lähti alta.

Lautakunnan käyttöön ei ole toimitettu litterointeja tai tallenteita A:n ja vakuutusyhtiön edustajien välillä käydyistä puhelinkeskusteluista.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.1.2020–18.2.2020.

Ruotsissa laaditun, 22.1.2020 päivätyn epikriisin mukaan A on ollut 18.1.2020 Ruotsissa juhlissa, jolloin hän on kaatunut, venäyttänyt vasemman alaraajan ja lyönyt oikeaa olkapäätään. A on tuotu tapahtumapaikkakunnalla sairaalaan tapaturmapäivystykseen, jossa hänellä on todettu vasemman polvinivelen sijoiltaanmeno ja olkaluun kirurgisen kaulan murtuma oikealla. Olkapäävamma on päädytty hoitamaan konservatiivisesti. Vasenta polvea tutkittaessa on havaittu pulssin puuttuvan polvitaivevaltimosta (arteria poplitea) ja raajan etäisestä päästä, mutta lämpötilamuutosta ei ole todettu. Polvinivel on asetettu paikalleen, mutta alaraajassa on ollut merkittävä turvotus ja on päädytty lihasaitioavaukseen (faskiotomia). A:n tila on heikentynyt ja hänellä on todettu akuutti iskeeminen (verenkiertohäiriöstä johtuva) vaurio vasemmassa alaraajassa, minkä vuoksi A on siirretty yliopistolliseen sairaalaan. Yliopistollisessa sairaalassa on todettu polvitaivevaltimon tukos ja tehty ohitus. Reiden voimakkaan turvotuksen vuoksi on epäilty lihasaitiopaineoireyhtymää ja päädytty tekemään lihasaitioavaus myös reiteen. Lihasaitiopaineoireyhtymää ei ole todettu, mutta sen sijaan on todettu suuri verenpurkauma, joka on evakuoitu. Toimenpiteen jälkeen myoglobiiniarvo (ns. lihaspuna, nousee esimerkiksi traumaattisten ja iskeemisten lihasvaurioiden yhteydessä) on lähtenyt hyvin laskuun. A:n vasempaan alaraajaan on verisuonitoimenpiteen jälkeen asetettu ulkoinen kiinnityslaite. A on 22.1.2020 siirretty Suomeen oman asuinalueensa yliopistosairaalaan.

Yliopistosairaalan verisuonikirurgian potilaspuhelua 21.1.2020 koskevan tekstin mukaan A:ta Ruotsissa hoitaneen yliopistosairaalan verisuonikirurgian lääkäri on ollut puhelimitse yhteydessä. Alkuperäisen tekstin mukaan A:n vasen polvi on mennyt tanssiessa sijoiltaan. Teksti on korjattu käsin muotoon ”kävellessä vasen jalka luistanut alta”.

Ortopedian ja traumatologian osaston sairauskertomustekstin 23.1.2020 mukaan A:lle on samassa sairaalassa laitettu polviproteesi (Triathlon CR) tammikuussa 2016. A:n mukaan polvi on ollut jollakin tavalla väljä aiemminkin ja ilmeisesti on ollut tuntemuksia osittaisesta sijoiltaanmenosta. Nyt neljä vuorokautta sitten polvi on mennyt sijoiltaan ja tähän on liittynyt verisuoni- ja hermovaurio. Faskiotomiahaavat ovat olleet vielä auki. Tutkittaessa vasemman alaraajan jalkapohjassa ei ole ollut tuntoa ja myös jalkaterässä on ollut vahvasti alentunut tunto. Varpaita A ei ole saanut pyydettäessä liikutettua eikä jalkaterän ylöskoukistus (dorsifleksio) ole onnistunut. Jalkaterä on ollut lämmin ja proteesipolvi röntgenkuvassa paikallaan. Hoitosuunnitelmaksi on kirjattu, että faskiotomiahaavojen on umpeuduttava ennen seuraavaa leikkausta ja että kyseeseen tulee saranaproteesi tai nivelen luudutus. Jalkaan on määrätty peroneustuki ja ohjeistettu, että A saa liikkua tuettuna, vasemmalla hipaisuvarausta käyttäen. Oikean olkapään kirurgisen kaulan murtuman osalta on edelleen päädytty konservatiiviseen hoitoon. Myoglobiini- ja CK-arvot ovat olleet selkeästi koholla ilmeisesti säären iskemiatilanteeseen liittyen.

Toimenpidekertomuksen 17.2.2020 mukaan toimenpiteessä, jossa on ollut tarkoitus tehdä haavan alipainesidoksen vaihto, haavan kirurginen puhdistus ja tilanteen tarkistus, on havaittu verisuonisiirteen olevan tukossa ja jalan olevan iskemiassa. Tilanteessa on jouduttu etenemään reisiamputaatioon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vahinkotapahtuma 18.1.2020 korvata henkilövakuutuksesta yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisena tapaturmana ja matkustajavakuutuksen ehdoissa tarkoitettuna matkatapaturmana.  

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.9.2019–31.8.2020 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n henkilövakuutus on sisältänyt muun muassa tapaturman hoitokuluturvan, tapaturmaisen haitan turvan ja matkasairauden ja -tapaturman hoitokuluturvan.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 mukaan (…) korvausta ei makseta, jos tapaturma on aiheutunut
- vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta
(…)

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 10.4 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 10.5 mukaan (…) korvausta ei makseta, jos matkatapaturma on aiheutunut
- vakuutetun sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta
(…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisessä korvauskäytännössä ja vakiintuneessa lautakuntakäytännössä on tapaturmiksi katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten.

Vakuutuslautakunnalle toimitetuissa selvityksissä on esitetty toisistaan poikkeavia selvityksiä siitä, miten vahinkotapahtuma 18.1.2020 on sattunut. A:n vahinkoilmoituksessa 16.2.2020 on kerrottu, että A:n vasen jalka on pettänyt alta kävellessä. Myöhemmissä kuvauksissa on kerrottu, että A liukastui kynnyksellä ja kaatui. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kaatumisen alkuperäinen syy on jäänyt esitetyn selvityksen perusteella epäselväksi. Lautakunta toteaa kuitenkin, että A on loukkaantunut kaaduttuaan lattialle. Lattiaa voidaan pitää vakuutusehtojen tarkoittamana ulkoisena tekijänä. Kyseessä on siten yksityistapaturma- ja matkustajavakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma, jonka seurausten osalta vakuutusyhtiö vapautuu korvausvastuusta vain, mikäli se osoittaa tapaturman johtuneen jostakin vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta syystä.

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan vastineessa vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 10.5, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta tapaturmasta, joka aiheutuu vakuutetun sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta. Sama ehtokohta on kirjoitettu auki vakuutusyhtiön 16.4.2020 päivättyyn korvauspäätökseen sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisuun. Yhtiö ei kuitenkaan ole ilmaissut mistä sairaudesta A:n kaatuminen mahdollisesti on aiheutunut, eikä Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä muutenkaan käy ilmi sairautta kaatumisen syynä. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n tapaturma olisi aiheutunut sairaudesta. Vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta esittämällään perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahinkotapahtuman 18.1.2020 yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisena tapaturmana ja matkustajavakuutuksen ehtojen mukaisena matkatapaturmana.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                
Sihteeri Laine  

Jäsenet

Haapasaari
Karhu
Korpiola
Koskinen