Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiölle 13.1.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1947) oli hypännyt 4.8.2020 kapean ja syvän ojan yli kymmenen litran mustikkaämpäri kädessään. Ojan reuna oli pettänyt, minkä seurauksena asiakkaan oikean jalan kantapää oli vääntynyt ja asiakas oli kaatunut. Asiakkaan oikea lonkka vahingoittui tapaturman yhteydessä.
Asiakas hakeutui nivusalueen kivun vuoksi lääkäriin 23.7.2021. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tukielimistön vammoja. Lonkan röntgentutkimuksessa 28.7.2021 todettiin nivelraon kaventuminen ja reunakerrostumaa. Magneettitutkimuksessa 12.10.2021 todettiin rustorenkaan etuosan ulkosivun laaja repeämä ja nivelkuopan takaosan ruston ohentumaa. Asiakkaalle tehtiin tammikuussa 2022 lonkan tekonivelleikkaus. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 4.4.2022 ja 8.4.2022 antamissaan korvauspäätöksissä, että asiakkaan oikean lonkan hoitokulut olivat aiheutuneet tapaturmasta riippumattomasta sairauden hoidosta ja epäsi korvauksen. Yhtiön mukaan lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaan oikeassa lonkassa oli todettu sairausperäistä artroosia eli nivelrikkoa ja rustorenkaan repeämä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa marjametsällä 4.8.2020 ja hypänneensä ojan yli, jolloin oikean jalan alla petti reuna kantapään kohdalla ja asiakas kaatui eteenpäin kädessään 10 litran mustikkaämpäri. Nivusen kohdalla tuntui kipua tapaturman jälkeen noin 3-5 päivän ajan, mutta asiakas ajatteli, että kyseessä on venähdys. Keväällä golfkauden alettua kipu palasi nivuseen ja lonkan seudulle. Röntgentutkimuksessa 23.7.2021 todettiin alkava nivelrikko ja lokakuussa otetussa magneettikuvassa rustorenkaan laaja repeämä. Asiakkaalle suositeltiin lonkkaleikkausta. Asiakkaan kertoman mukaan hänellä ei ole mitään aiempia sairauksia eikä osteoporoosia. Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lisäkirjelmässään asiakas kertoo, että lonkka ei koskaan parantunut entiselleen, mutta kipu lievittyi talven 2020–2021 ajaksi. Lonkka kipeytyi kuitenkin uudelleen huhtikuussa 2021. Röntgenkuvassa todettua alkavaa nivelrikkoa yritettiin aluksi hoitaa fysioterapian avulla, mutta siitä ei ollut apua.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että hän ei heti hakeutunut hoitoon, sillä hänellä on hyvä kivunsietokyky. Myös koronapandemia vaikutti osaltaan siihen, ettei hän hakeutunut hoitoon aikaisemmin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa, että selvitysten mukaan asiakkaan oikea lonkka on 4.8.2020 kaatumisen seurauksena kipeytynyt. Lonkka on tämän jälkeen parantunut, kunnes se kipeytyi uudelleen kesällä 2021. Asiakas hakeutui ensimmäisen kerran lääkärihoitoon heinäkuussa 2021. Oikeassa lonkassa on todettu nivelrikkoa ja lonkkamaljan rustorenkaan repeämä. Oikeaan lonkkaan on tammikuussa 2022 tehty tekonivelleikkaus. Yhtiö katsoo, että oikean lonkan hoitokulut ovat aiheutuneet tapaturmasta riippumattoman sairauden hoidosta. Vakuutetun oireet sekä kuvantamis- ja leikkauslöydökset sopivat oikean lonkan nivelrikon aiheuttamiksi. Todetun oikean lonkan nivelrikon ja 4.8.2020 sattuneen vahinkotapahtuman välinen syy-yhteys on epätodennäköinen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 4.8.2020 jälkeen asiakas hakeutui hoitoon 23.7.2021. Terveyskeskuslääkärin arviossa todettiin asiakkaan liikkuvan ilman apuvälineittä, eikä päkiöille ja kantapäille nousussa ollut ongelmia. Vasen lonkka oli erittäin liikkuva. Oikean lonkan nivusalueelle tuli taivutuksessa hieman kipua. Sisäkierto ei onnistunut kivun vuoksi juuri lainkaan. Alaraajavoimat olivat hyvät ja heijasteet normaalit. Tukielimistön vammoja ei todettu. Lonkan röntgentutkimuksessa 28.7.2021 todettiin nivelraon kaventuminen ja reunakerrostumaa nivelrikkoon viitaten. Kontrollikäynnillä 29.7.2021 päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Hoitokertomusmerkinnän mukaan tulehduskipulääkitys oli auttanut kipuun.
12.10.2021 päivättyjen hoitokertomusmerkintöjen mukaan asiakkaalla oli todettu terveyskeskuksessa lonkan nivelrikko. Magneettitutkimuksessa 12.10.2021 todettiin rustorenkaan etuosan ulkosivun laaja repeämä ja nivelkuopan takaosan ruston ohentumaa. Ortopedin arviokäynnillä 3.12.2021 kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean alaraajan olevan sentin pitempi. Oikean lonkan ojennus-taivutus oli 0-90 astetta, sisäkierto 0, ulkokierto 10, loitonnus 25 ja lähennys 5 astetta. Kuvantamistutkimusten löydösten ja oireiston sekä kliinisen tilan perusteella päädyttiin tekonivelen asettamiseen. Toimenpide suoritettiin 13.1.2022.
Karjalainen kiinnittää huomiota hoitoonhakeutumisviiveeseen. Lisäksi hän toteaa, että asiakkaalla ei todettu tukielimistön vammoja. Mainitut seikat sekä kuvattu tapaturmamekanismi huomioon ottaen Karjalainen katsoo, että asiakkaalle aiheutui tapaturmassa lonkan venähdys. Venähdysvamman yhteydessä ei synny lonkkanivelen vaurioita. Yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen perustuen tapaturmassa aiheutunut venähdysvamma on parantunut ennen hoitoon hakeutumista, eikä tapaturmasta ole siten aiheutunut tutkimus- tai hoitotarvetta.
Karjalainen toteaa, että asiakkaan oikean lonkan oireisto johtuu todetusta nivelrikosta ja nivelrakenteiden yleistyneestä rappeumakehityksestä aiheutuneista rustorenkaan muutoksista. Kyseisten muutosten synty ei ole ajallisesti ja esitetyllä mekanismilla mahdollista kyseisen vahingon aiheuttamana.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja näihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vai siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle oikean lonkan tekonivelleikkauksesta ja muusta tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kustannukset.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.8.2020, kun hän hyppäsi kapean ja syvän ojan yli mustikkaämpäri kädessään. Ojan reuna petti, asiakkaan jalan kantapää vääntyi ja asiakas kaatui. Tilanteessa asiakkaan oikea lonkka vahingoittui. Asiakas hakeutui hoitoon heinäkuussa 2021. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tukielimistön vammoja. Lonkan röntgentutkimuksessa 28.7.2021 todettiin nivelraon kaventuminen ja reunakerrostumaa nivelrikkoon viitaten. Magneettitutkimuksessa 12.10.2021 todettiin rustorenkaan etuosan ulkosivun laaja repeämä ja nivelkuopan takaosan ruston ohentumaa. Asiakkaalle tehtiin tammikuussa 2022 lonkan tekonivelleikkaus.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas satutti oikean lonkkansa tapaturmassa elokuussa 2020. Asiakas hakeutui nivusalueen kivun vuoksi lääkäriin heinäkuussa 2021 eli lähes vuosi tapaturman sattumisen jälkeen. Asiakkaalla ei todettu tukielimistön vammoja. FINE katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että asiakkaan oikean lonkan oireisto johtuu todetusta nivelrikosta sekä nivelrakenteiden yleistyneestä rappeumakehityksestä aiheutuneista, magneettitutkimuksessa todetuista, rustorenkaan muutoksista. Kyse on sairausperäisistä muutoksista. Kuvattujen muutosten synty ei ole ajallisesti ja esitetyn vammamekanismin aiheuttamana mahdollista.
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.
Hoitoonhakeutumisviive, todettujen löydösten laatu ja kuvattu tapaturmamekanismi huomioon ottaen FINE katsoo, että asiakkaan oikean lonkan oireilu ja hoidon tarve eivät todennäköisesti ole syy-yhteydessä 4.8.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Oikean lonkan oireilussa on kyse sairausperäisestä oireilusta eli lonkan nivelrikosta ja nivelrakenteiden yleistyneestä rappeumakehityksestä aiheutuneista rustorenkaan muutoksista. Korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Taivalantti