Tapahtumatiedot

Erikoislääkärinä toimiva A oli ottanut vakuutusyhtiöstä vastaanottotoiminnalleen 12.3.2019 alkaneen henkilökeskeytysvakuutuksen sairauden ja tapaturman varalle. A hakeutui joulukuussa 2021 psykiatrian erikoislääkärin vastaanotolle uupumuksen takia. Hänellä diagnosoitiin sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila F41.2, jonka vuoksi A oli sairauslomalla 15.12.2021–7.1.2022.
A haki korvausta työkyvyttömyysajalta keskeytysvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta A:n työkyvyttömyysajalta päätöksellään 20.1.2022. Selvitysten mukaan A:lla oli hoidettu masennusta vuosina 2010–2011 diagnoosilla F32.1 Keskivaikea masennustila. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvattu vahinkoa, jonka syynä ollut työkyvyttömyys aiheutui sairaudesta, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin oli katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan masennuksessa oli kyse samasta sairaudesta. Puolella sairastuneista potilaista sairausjakso toistui useitakin kertoja elämän aikana. Näin ollen työkyvyttömyyden aiheuttanut sairaus oli samaa sairautta kuin A:lla oli ollut 2010–2011.

A vaati päätöksen muuttamista vedoten siihen, että kyse oli eri sairauksista eikä merkkejä masennuksen uusiutumisesta ollut esiintynyt. Vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi muuttamasta kantaansa sisäisessä muutoksenhaussa 17.3.2022 antamallaan päätöksellä. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan diagnoosilla F41.2 hoidetusta sekamuotoisesta ahdistus- ja masennustilasta oli ollut oireita ja sitä oli hoidettu aikaisemmin vuosina 2010–2011.

Asiakkaan valitus

A on pyytänyt lautakunnan ratkaisusuositusta ja vaatinut korvauksen maksamista työkyvyttömyysajalta 15.12.21 - 7.1.22 keskeytysvakuutuksesta. A on kertonut olleensa psykiatrian erikoislääkärin hoidossa sekamuotoisen ahdistus- ja masennustilan F41.2 vuoksi. Se oli oireillut ahdistuksena ja uupumuksena. Häntä oli hoidettu 2010 - 2011 reaktiivisen masennustilan F32.1 vuoksi, josta hän oli toipunut eikä merkkejä tästä sairaudesta ollut sen jälkeen esiintynyt. Korvaus oli evätty väittäen, että kyseessä oli nyt sama sairaus kuin 2010 – 2011, ja se olisi alkanut ennen keskeytysvakuutuksen voimaantuloa 12.3.2019. A on vedonnut lääkärinlausuntoon, jossa todettiin, ettei merkkejä masennuksen uusiutumisesta ollut. Nyt hoidettu sairaus oli uusi ja se oli alkanut keskeytysvakuutuksen voimassaoloaikana. A:n mielestä korvausta ei voitu evätä vakuutusyhtiön esittämällä perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vedonnut vakuutusehtoihin ja toistanut päätöksissään lausumansa. Psykiatrian erikoislääkärin lausunnon mukaan A oli toipunut hyvin vuosina 2010–2011 mielialalääkkeillä ja psykoterapialla hoidetusta masennuksesta. Kyse ei ollut masennuksen uusiutumisesta, vaan koronapandemian kuormituksesta, lähiomaisen vakavasta sairastelusta ja epätasapuolisesta vastuunkantamisesta perheen arjessa ja lasten kasvatuksessa, jotka olivat laukaisseet uupumusta, sekamuotoista ahdistusta ja masennustilaa. Sitä oli hoidettu keskustelemalla ja sairauslomalla. Mielialalääkkeitä ei ollut tarvittu.

Selvitysten perusteella A:lla oli hoidettu masennusta vuosina 2010–2011 diagnoosilla F32.1 Keskivaikea masennustila. Vakuutusyhtiö oli pyytänyt A:lta tietoja masennuksen hoidosta. A ei kuitenkaan ollut toimittanut niitä, sillä A:n mukaan hoitanut lääkäri oli jäänyt eläkkeelle ja potilaskertomukset oli tuhottu vastaanoton lakattua.

Lääketieteellisen kokemuksen mukaan puolella masennukseen sairastuneista potilaista sairausjakso toistui useita kertoja elämän aikana. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan diagnoosilla F41.2 hoidetusta sekamuotoisesta ahdistus- ja masennustilasta oli ollut oireita ja sitä oli hoidettu 2010–2011. Näin ollen nyt työkyvyttömyyttä aiheuttanut sairaus oli samaa sairautta kuin vuosina 2010–2011 oli hoidettu. Vakuutus oli alkanut 12.3.2019, joten toimitettujen selvitysten perusteella sairaus ja sen oireet olivat alkaneet jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Kyseessä oli siten vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla sairaus, josta oli ilmennyt oireita jo ennen vakuutuksen voimaantuloa, eikä korvausta keskeytysvakuutuksesta maksettu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, oikeuttaako A:lla diagnosoitu sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila F41.2, jonka vuoksi A on ollut sairauslomalla 15.12.2021– 7.1.2022, korvaukseen vakuutusyhtiön A:lle myöntämästä 12.3.2019 alkaneesta henkilökeskeytysvakuutuksesta. Lähemmin tarkasteltuna asiassa on arvioitava, onko A:n joulukuussa 2021 alkanutta oireistoa pidettävä hänellä vuosina 2010–2011 hoidetun keskivaikean masennustilan F32.1 uusiutumisena niin, että kyse olisi vakuutuksen rajoitusehdon mukaisesta sairaudesta, joka oli alkanut jo ennen vakuutuksen voimaan tuloa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2021 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen 703 kohdan 1, Vakuutuksen tarkoitus, mukaan [vakuutusyhtiö] sitoutuu Keskeytysvakuutusehtojen KE 03 ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1, korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2, Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa,
- sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, siinäkin tapauksessa, että sairaus on ollut oireeton, eikä henkilö ole ollut tietoinen sairauden olemassaolosta,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta,
- raskauden tilasta, synnytyksestä tai raskauden keskeyttämisestä tai
- itselleen tahallaan tai törkeällä omalla huolimattomuudellaan aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta.

Asian arviointi

Asiakirjojen mukaan A on hakenut korvausta henkilökeskeytysvakuutuksesta psykiatrian erikoislääkärin määrättyä hänelle sairauslomaa 15.12.2021 – 7.1.2022 diagnoosilla sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila F41.2. Lääkärinlausunnon mukaan A oli kärsinyt uupumuksesta, jonka oli laukaissut koronapandemian kuormitus, lähiomaisten vakava sairastelu ja epätasapuolinen vastuunkantaminen perheen arjesta ja lasten kasvatuksesta. Sekamuotoinen ahdistus - ja masennustila oli hoitunut keskustelemalla ja sairauslomalla eikä se ollut vaatinut lääkehoitoa.

Mainitun lääkärinlausunnon mukaan A:ta oli hoidettu masennuksen vuoksi jo vuosina 2010 – 2011. A on kertonut, että hänellä oli tuolloin diagnosoitu keskivaikea masennustila F32.1. Tarkempia tietoja A:n tuolloisesta tilasta ei ole saatu. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta A:n 12.3.2019 alkaneesta keskeytysvakuutuksesta, koska yhtiön näkemyksen mukaan A:n joulukuussa 2021 alkaneessa oireistossa on ollut kyse samasta jo ennen vakuutuksen voimaantuloa oireilleesta sairaudesta, jonka aiheuttama vahinko ei vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoitusten mukaan kuulunut vakuutuksen piiriin.

Lautakunta toteaa, että nyt sovellettavana olevan vakuutusehtojen kohtaan 2.2 sisältyvän niin kutsutun sairausehdon käyttäminen on vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan henkilövakuutuksissa pääsääntöisesti kiellettyä. Lain mukaan vakuutuksenantaja saa rajoittaa vakuutuksen piiristä vakuutuksen voimaantuloa edeltäneet sairaudet, kun rajoittaminen perustuu ennen vakuutuksen myöntämistä hankittaviin tietoihin vakuutuksen hakijan terveydentilasta. Mahdolliset aikaisemmat sairaudet on tällöin rajattava vakuutuksen ulkopuolelle niitä koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Säännös perustuu siihen, että vakuutetun on voitava saada selvyys vakuutuksen tulevasta korvauspiiristä sopimusta tehdessään sen sijaan, että vakuutuksenantajan vakuutuksen kattamiksi hyväksymien sairauksien ala selviäsi vasta vakuutusaikana.

Tässä tapauksessa kyse on keskeytysvakuutuksesta, jonka kohteena on vakuutussopimuksessa yksilöidyn liiketoiminnan tulos. Tämän vuoksi vakiintuneen tulkinnan mukaan henkilökeskeytysvakuutusta ei ole pidetty vakuutussopimuslain 37 §:ssä tarkoitettuna henkilövakuutuksena, ja edellä mainittuja sairausehtoja on pidetty henkilökeskeytysvakuutuksissa sallittuina. Lautakunta toteaa kuitenkin, että etenkin yksityisten ammatinharjoittajien asemassa olevien vakuutuksenottajien osalta ammatinharjoittajan sairauden ja tapaturman varalta myönnettävä keskeytysvakuutus vastaa vakuutusturvan sisällön osalta käytännössä läheisesti työkyvyttömyyden varalta myönnettäviä henkilövakuutuksia.

Vedotessaan rajoitusehtoon vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus siitä, että kyse on nimenomaan rajoituksen mukaisesta tilanteesta. Erityisesti edellä lausutun vuoksi ja kun vakuutussopimuksissa noudatettavan vakiintuneen periaatteen mukaan vastuunrajoitusehtoja on muutoinkin tulkittava suppeasti, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön näyttövelvollisuuteen on nyt käsiteltävän kaltaisissa sairausehdon soveltamistilanteissa suhtauduttava ankarasti.

Vakuutuslautakunta katsoo, että mainituista syistä vakuutusyhtiö on velvollinen ilman varteenotettavaa epäilyä osoittamaan, että A:lla joulukuussa 2021 alkaneessa oireilussa on ollut kyse nimenomaan samasta sairaudesta, jonka vuoksi A:ta oli hoidettu 2010 – 2011. Viimeksi mainitusta sairastumisesta nyt käsiteltävänä olevaan työkyvyttömyysjaksoon johtaneeseen oireiluun on noin kymmenen vuotta. Lautakunta katsoo, ettei esimerkiksi pelkkää henkilöllä olevaa alttiutta tai tilastollista todennäköisyyttä sairastua johonkin sairauteen voida pitää rajoitusehdossa mainittuna samana sairautena tai sairautena, jonka olisi katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei tässä tapauksessa ilmene, että A:ta olisi hoidettu tai että hän olisi kärsinyt kyseisenä kymmenen vuoden aikana masennus- tai muistakaan psyykkisistä oireista. Asiassa on niin ikään tarkemmin selvittämättä, ovatko A:lla diagnosoidut psyykkiset häiriötilat olleet luonteeltaan sellaisia, että niitä olisi ylipäätään perustellusti pidettävä samana psyykkisenä sairautena.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole tässä tapauksessa osoittanut, että A:n joulukuussa 2021 alkaneessa oireilussa olisi ollut kyse vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaisesta samasta ja ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta, jonka vuoksi A:ta oli hoidettu vuosina 2010 – 2011. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että sillä olisi peruste vapautua vakuutussopimuksen mukaisesta korvausvastuustaan A:ta kohtaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö käsittelee asian uudelleen vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen suorittamiseksi henkilökeskeytysvakuutuksesta A:n 15.12.2021 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Raulos                                               
Sihteeri Isokoski

Jäsenet

Akselinmäki
Jaakkola
Makkula
Nyyssölä
Sjögren