Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 2005) kompastui ja kaatui vasen polvi edellä lattiaan 28.5.2022. Tapaturman yhteydessä A:n vasen polvilumpio meni sijoiltaan. Ortopedi esitti 2.6.2022 leikkaustoimenpidettä, jossa korjattaisiin polven nivelsiteitä. Korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 4.7.2022. Yhtiö viittasi asiassa lääkärikäynnin 30.5.2022 potilaskertomukseen, jonka mukaan vasen polvilumpio oli mennyt sijoiltaan myös talvella 2022, kun lumihanki petti alta. Yhtiö katsoi, että kyseessä oli polvilumpion tavantakainen sijoiltaanmenotaipumus, ei tapaturmavamma. Korvausta maksettiin 2.6.2022 saakka, mutta jatkohoidon kulujen osalta yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen.
Asiakkaan valitus
A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiöön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Vakuutusyhtiö on perustellut päätöstään sillä, että polvi olisi mennyt sijoiltaan toistuvasti ja kyseessä olisi siten sairauteen verrattava asia, jota ei vakuutuksesta korvata. A ja hänen huoltajansa ovat lääkärin luona totuudenmukaisesti kertoneet, että mahdollinen sijoiltaanmeno on tapahtunut jo edellisenä talvena. Tuon tapahtuman osalta ei ole käyty lääkärissä, kuvauksissa tai muuallakaan hoidossa, jossa olisi luotettavasti todettu sijoiltaanmeno. Tapaturman jälkeen polvi ei ollut turvoksissa eikä kipeä, joten lääkäriin ei menty. Jalalla pystyi heti liikkumaan. Aiemmasta sijoiltaanmenosta ei siten ole muuta selvitystä kuin vakuutettuna olevan lapsen oma kertomus. Tuntuu väärältä, että vakuutusyhtiö voi käyttää hyväkseen lapsen lausumaa eikä ryhdy korvaamaan vahinkoa silloin kun se on oikeasti tapahtunut eli 28.5.2022.
Tapaturman 28.5.2022 jälkeen A:n huoltaja näki itse polvilumpion sijoiltaan ja laittoi sen paikalleen. Polvi oli kipeä ja turvoksissa, eikä sillä kestänyt astua. Maalaisjärkikin sanoo, että talven tapaturmaa ei voida verrata 28.5.2022 tapahtuneeseen, koska oireet tapahtumien jälkeen olivat täysin erilaiset. A:n huoltaja pyytää Vakuutuslautakuntaa arvioimaan ehdotetun leikkauksen korvattavuutta. A:n oikeaan polveen tehdyn vastaavan leikkauksen vakuutusyhtiö korvasi.
Lisäkirjelmässään 7.8.2022 A:n huoltaja toistaa aiemmin esittämäänsä ja toteaa lisäksi, että polven magneettitutkimuksessa 30.5.2022 todettiin turvotusta luupinnoilla, mikä osoittaa tapaturman ja polven vaurioiden välisen syy-yhteyden. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 12.12.2022 A:n huoltaja toteaa, että polven isku lattiaan tapaturman 28.5.2022 yhteydessä oli kova, koska A:n huoltaja kuuli tömähdyksen toiseen huoneeseen asti. Aiemmassa, vakuutuksesta korvatussa oikean polvilumpion sijoiltaanmenossa polvilumpio lähti paikaltaan iskun vaikutuksesta polveen sählypelissä. A:n vasen polvi on tällä hetkellä täysin epävakaa ja aiheuttaa A:lle jokapäiväistä huolta. A ei pysty osallistumaan liikuntaan täysipainoisesti ja hän joutuu pitämään polvessa lumpion sijoiltaanmenon estävää tukisidettä, jos lähtee kävelylle tai pyöräilemään. Syksyn 2022 aikana lumpio lähti yhden kerran pois paikaltaan WC-istuimelle istuttaessa. Tämä kertonee, että polvi vaatii leikkauksen korjautuakseen. Ennen tapaturmaa tukisidettä ei tarvittu, eikä lumpio lähtenyt pois paikaltaan istuttaessa tai muussakaan normaalissa elämisessä. Lienee selvää, että polvi on vaurioitunut pahoin nimenomaan 28.5.2022 sattuneen tapaturman seurauksena.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.
Yhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta, eikä nivelen tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokorvausta vain siltä osin, kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
A:n vasemman polvilumpion on ennen 28.5.2022 sattunutta tapaturmaa kuvattu menneen sijoiltaan talvella 2022. Myös oikean polvilumpion on kuvattu menneen muutaman kerran sijoiltaan aikaisemmin. Vasemman polven magneettitutkimuksessa 30.5.2022 on todettu rakenteellisista syistä (lumpionivelen reisiluun puoleisen pinnan dysplasia ja lumpion normaalia ulompi sijainti) johtuva polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus. Kyseessä on sairausperäinen vaiva, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.1.2018–2.6.2022.
E-lääkärinlausunnon 16.1.2018 mukaan A:lle on tehty oikean polven magneettitutkimus, jossa on todettu polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitila. Polvilumpio on ollut osittain sijoiltaan. Sen sisäreunalla on todettu hohkaluuturvotusta, mutta ei selvää murtumaa. Hohkaluuturvotusta on todettu myös reisiluun ulomman nivelnastan ulkoreunalla. Sisempi polvilumpion ja reisiluun välinen nivelside (MPFL) on todettu vaurioituneeksi. TT-PCL on ollut 28 mm ja TT-TG 20 mm.
E-lausunnon 23.3.2022 mukaan A:n oikea polvilumpio on mennyt koulun liikuntatunnilla 18.3.2022 pois paikaltaan. A on saanut lumpion paikalleen itse suoristamalla. Viimeksi samanlainen episodi on ollut vuonna 2018 ja tuolloinkin A on saanut lumpion paikalleen omatoimisesti. Vammojen välissä polvi on ollut A:n mielestä hyvä. Paria viikkoa aikaisemmin on ollut myös vasemmalla lumpion sijoiltaanmeno. Tutkittaessa on todettu aristusta polvilumpion sisäreunalla. A:lle on esitetty MPFL-nivelsiteen korjaustoimenpidettä.
Sairauskertomustekstin 30.5.2022 mukaan A on kaatunut kotona ja vasemman polven polvilumpio on mennyt sijoiltaan. A:n isä on asettanut polvilumpion paikalleen. Talvella lumpio on kertaalleen mennyt sijoiltaan lumihangen pettäessä alta, mutta tuolloin polvea ei ole kuvattu. Vastaanotolla A on ontunut ja polvessa on todettu nestelisä. A:lle on tehty lähete polven magneettitutkimukseen.
E-lausunnon 31.5.2022 mukaan vasemman polven magneettitutkimuksessa 30.5.2022 on todettu polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitila. Reisiluun ulomman nivelnastan ulkoreunalla ja polvilumpion sisäreunan alaosassa on todettu hohkaluuturvotusta ruhjevammaan sopien. Reisiluun etu-uurteesta on syntynyt hieman vajaakehittynyt (dysplastinen) vaikutelma. TT-PCL on ollut 21 mm. E-lausunnon 2.6.2022 mukaan A:lle on suunniteltu MPFL-nivelsiteen korjausta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:n kummassakin polvessa on kuvattu kaksi polvilumpion sijoiltaanmenotapahtumaa. Polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavina tekijöinä tunnetaan useita rakenteellisia anatomisia variaatioita. Näihin kuuluvat muun muassa korkealla sijaitseva polvilumpio, vajavaisesti kehittynyt (dysplastinen) reisiluun etu-uurre, pihtipolvet sekä lumpiojänteen kiinnityskohdan sijainti normaalia ulompana. A:ta koskevissa asiakirjoissa mainitaan vaikutelma dysplasiasta sekä korkeahko TT-PCL-indeksi. Kun molemmissa polvissa on ollut polvilumpion sijoiltaanmenoja, on Kiviojan mukaan hyvin todennäköistä, että taustalla on sijoiltaanmenolle altistava rakenteellinen seikka.
TT-PCL ja TT-TG ovat polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia radiologisia indeksejä ja ne ovat A:lla olleet koholla. TT-TG:n normaaliarvot ovat 8,9–11,1 mm MRI-kuvauksessa ja ainakin arvot, jotka ylittävät 20 mm, katsotaan patologisiksi. TT-PCL:n normaaliarvot ovat 11,9±4,67 mm ja arvot, jotka ylittävät 20 mm, katsotaan patologisiksi. (Brady JM, Rosencrans AS, Shubin Stein BE: Use of TT-PCL versus TT-TG. Curr Rev Musculoskele Med 2018 Jun; 11(2) 261–265. Published online 2018 May 8.)
Kivioja katsoo, että A:lla on polvilumpioiden sijoiltaanmenotaipumus, jolla on ollut merkittävä osuus kevään 2022 tapahtumissa. Kuvauksissa on todettu rakenteellisia muutoksia, jotka altistavat polvilumpion sijoiltaanmenolle, ja molemmat polvilumpiot ovat menneet sijoiltaan lähes peräjälkeen. Polvilumpion ensimmäiseen sijoiltaanmenoon ei nykyään puututa kirurgisesti (poikkeuksena irtokappaleet), vaikka aikaisemmin yleisesti niin tehtiinkin. Jos leikkaus tehtäisiin, se tehtäisiin tulevien sijoiltaanmenojen ehkäisemiseksi, ei yksittäisen vamman hoitamiseksi. Oikean polven leikkaukseen on E-lausunnon 23.3.2022 perusteella lähdetty, koska polvilumpio oli mennyt aikaisemminkin sijoiltaan. Leikkauksen indikaationa on siis ollut polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus kahden tapaturman perusteella, ei yksittäinen sijoiltaanmeno.
Lausunnon yhteenvetona Kivioja toteaa, että A:lla on todettu tapaturman 28.5.2022 jälkeen vasemman polvilumpion sijoiltaanmeno, johon liittyviä tuoreita vaurioita on todettu magneettikuvauksessa. Tapaturmaa 28.5.2022 koskeva kuvaus on niukka. Pelkkä kaatuminen ei aiheuta polvilumpion sijoiltaanmenoa, polven iskeytymien sopivassa kulmassa lattiaan voisi kenties aiheuttaa. Polvien kuvantamisessa on todettu polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia tekijöitä. Sekä kaatuminen ja polven iskeytyminen lattiaan, että polven rakenteellinen lumpion sijoiltaanmenolle altistava variaatio ovat molemmat olleet vaikuttamassa sijoiltaanmenoon. Kivioja arvioi rakennevariaation merkityksen olevan näistä kahdesta suurempi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n vasemman polven hoitokulujen korvaamisesta 2.6.2022 jälkeen, erityisesti suunnitellusta leikkaustoimenpiteestä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 4.3.2022–3.3.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei myöskään korvata
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
A:n huoltajan puhelimitse 28.5.2022 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A on 28.5.2022 ollut omassa huoneessaan veljensä kanssa, kun hän on kompastunut ja kaatunut polvi edellä lattiaan. Tapaturman yhteydessä A:lle on tullut polvilumpion sijoiltaanmeno. A:n oman kertomuksen mukaan polvilumpio on mennyt pois paikoiltaan myös edellisenä talvena, mutta mennyt itsestään takaisin paikalleen. Tätä tapahtumaa ei ole kukaan muu nähnyt. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 30.5.2022 A on ontunut ja polvessa on todettu nestelisää. Magneettitutkimuksessa 30.5.2022 on todettu tuoreen polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitila. Reisiluun etu-uurre on vaikuttanut vajaakehittyneeltä. Polvilumpion sijoiltaanmenolle altistava radiologinen TT-PCL-indeksi on ollut 21 mm.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:lle on 28.5.2022 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka yhteydessä vasen polvilumpio on mennyt sijoiltaan. Lautakunta toteaa käytössään oleviin tapahtumatietoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että tapaturman sattumistapaa koskeva kuvaus on niukka eikä asiakirjoista ole varmuudella pääteltävissä, onko A:n vasempaan polveen kohdistunut sellaista tapaturmaa, joka laadultaan ja voimakkuudeltaan olisi ollut riittävä aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenon polveen, jossa ei ole polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia muutoksia. Ottaen huomioon tämä, A:n molemmissa polvissa lyhyellä aikavälillä tapahtuneet polvilumpion sijoiltaanmenot sekä kuvantamistutkimuksissa todetut, polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavat rakennevariaatiot Vakuutuslautakunta katsoo, että polvilumpion sijoiltaanmenoon tapaturman 28.5.2022 yhteydessä ovat olennaisesti myötävaikuttaneet edellä mainitut rakennevariaatiot. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vasemman polven 2.6.2022 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov