Haku

FINE-050365

Tulosta

Asianumero: FINE-050365 (2023)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 20.04.2023

Hoitokulut. Oliko olkapään oireilu syy-yhteydessä tapaturmaan? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1946) loukkasi 8.12.2021 vasemman olkapäänsä, kun hän horjahti lattialle sängyn reunalta. Tässä yhteydessä olkapää kolahti vaatekaappiin ja kirjoituspöytään. Olkapäässä todettiin magneettitutkimuksessa 25.4.2022 muun muassa ylemmän lapalihaksen jänteen kaksi läpirepeämää ja jänteen vetäytyminen. Olkapää tähystettiin 16.5.2022. Korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 26.4.2022 saakka. Tämän jälkeen oireilu on yhtiön kannan mukaan johtunut olkapäässä todetuista sairaus- ja rappeumaperäisistä löydöksistä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii olkapään hoitokulujen korvaamisesta 26.4.2022 jälkeiseltä ajalta mukaan lukien olkapääleikkauksen kustannukset.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineissaan aikaisemman kantansa. Yhtiö viittaa magneettitutkimukseen 25.4.2022, jossa todettiin kaksi erillistä kiertäjäkalvosimen läpirepeämää ylemmän lapalihaksen jänteessä sekä laajemmin kiertäjäkalvosimen rappeumaa; osarepeämää ja jännerispaumaa. Leikkauslöydökset ovat puhtaasti jännerappeumalle tyypillisiä, eivätkä ne täytä tapaturmaisen jännerepeämän kriteereitä. Vammaenergia on ollut matala, mikä viittaa rappeumaan. Jännerappeumaa on edistänyt myös vuosia aikaisemmin tehty olkaleikkaus. Tapaturman osuus oireilusta on tullut korvattuna aikana suoritetuksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin ja muihin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan vasen olkapää kolahti 8.12.2021 sängyn reunalta horjahtaessa vaatekaappiin ja kirjoituspöytään. Vastaanottokäynnin 9.12.2021 käyntimerkintöjen mukaan kättä ei pystynyt nostamaan sivusuunnassa ylös, mutta taivutus oli hiukan parempi. Iho oli ehjä ja lämmin eikä turvotusta ollut. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Olkanivelessä ja olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää nivelrikkoa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio, lääkitys ja tarvittaessa fysioterapia.

Oireilun jatkuttua suoritetussa laajassa magneettitutkimuksessa 25.4.2022 todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä, ylemmän lapalihaksen jänteen vetäytyminen sekä olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja päädyttiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän kiinnitykseen. Tähystyksessä 16.5.2022 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja jänne katkaistiin ja kiinnitettiin uudelleen. Samalla tehtiin ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys. Kontrollikäynnillä 28.6.2022 todettiin olkanivelen loitonnuksessa hyvä voima ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana.

Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä todetut laajat muutokset; ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen, olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko sekä hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ovat jännerakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia, ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Karjalainen katsoo, että vasemman olkapään oireisto johtuu sairausperäisistä syistä. Tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu rakenteiden vaurioita. Tapaturman yhteydessä on tullut vasemman olkapään ruhje.

Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen ensikäynti ja ortopedin vastaanottokäynti 19.4.2022. Tällöin todettujen kliinisten tilojen ja tapahtumamekanismin perusteella ei ollut todettavissa lisäselvitys- eikä hoitotarvetta vahingon osalta. Tehdyllä magneettitutkimuksessa on selvitelty olkapään rakenteiden tilaa ja sairauksia. Suoritetut toimenpiteet ovat niiden hoitoa, eivätkä ne kuulu tapaturmavamman hoitoon.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (1.1.2020) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapah­tuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myö­tävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, mak­setaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoidon on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata (…)
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko vasemman olkapään hoitokulut korvata 26.4.2022 jälkeiseltä ajalta tapaturmaan 8.12.2021 liittyvinä. 

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaalle sattui 8.12.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän horjahti lattialle sängyn reunalta. Tässä yhteydessä olkapää kolahti vaatekaappiin ja kirjoituspöytään. Röntgentutkimuksessa todettiin lievää nivelrikkoa olkanivelessä ja olkalisäke-solisluunivelessä, mutta ei vaurioita. Magneettitutkimuksessa 25.4.2022 ja tähystyksessä 16.5.2022 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen, olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko sekä hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma. Tähystyksessä katkaistiin ja kiinnitettiin hauiksen pitkän pään jänne ja kiinnitettiin ylemmän lapalihaksen jänne.  

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosin on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kantokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen vain siltä osin kuin niiden on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, että tapaturmaa 8.12.2021 on pidettävä vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievänä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä todetut löydökset ovat syntyneet pitkäaikaisen rappeumakehityksen seurauksena, eivätkä ne ajallisesti tai laadullisesti sovi sattuneesta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ottaen huomioon lievähkön tapaturman, olkapäässä tehdyt löydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon, FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapään tapatumasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset ja katsoo, että tapaturman osuus on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. FINE pitää yhtiön päätöstä hylätä 26.4.2022 jälkeen syntyneet kulut vakuutusehtojen mukaisena.

FINE pitää vakuutusyhtiön kieltävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Aarre

Tulosta