Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1967) oli 17.9.2008 pyöräilemässä, kun hän kevyen liikenteen väylällä törmäsi jalankulkijan kanssa lensi pää edellä asfalttiin. Vahingon jälkeen A:lla todettiin aivovamma sekä oikean solisluun murtuma. Sittemmin diagnosoitiin lisäksi ahdasolkaoireyhtymä ja TOS-oireisto eli rintakehän yläaukeaman oireyhtymä, joka voi aiheuttaa hermo- ja verisuonipuristuksen kautta yläraajaoireita. A haki korvausta hoitokuluista sekä vammoista aiheutuneesta ohimenevästä ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Yhtiö ei kuitenkaan korvannut hoitokuluja siltä osin, kun kyse oli ahdasolkaoireyhtymän hoidosta (toimenpide 9.11.2011). Lisäksi yhtiö katsoi, ettei TOS-oireisto liittynyt tapaturmaan. Yhtiö maksoi solisluun murtuman jälkitilan perusteella korvausta ohimenevästä haitasta ajalta 17.9.2009–3.2.2010 haittaluokan 2 mukaan ja ajalta 4.–18.2.2010 haittaluokan 4 mukaan. Yhtiö katsoi, ettei solisluun murtuman osalta ollut jäänyt pysyvää haittaa. Aivovamman osalta yhtiö maksoi pysyvän haitan haittaluokan 6 mukaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen olkapään leikkaustoimenpiteen 9.11.2011 sekä solisluuvammasta maksettujen haittakorvausten osalta ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Tapaturman seurauksena on aiheutunut olkapäähän pysyvä haitta, joka haittaa jokapäiväistä elämää ja työssä suoriutumista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

A:lle on sattunut 17.9.2008 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena A:n oikea solisluu on murtunut. Murtuma on leikattu 15.5.2009 ja murtuman kiinnityslevy on poistettu 4.2.2010. Ennen jälkimmäistä toimenpidettä tehdyssä tietokonekerroskuvauksessa on todettu luutumisen edenneen kohtalaisen hyvin ja hermojuuritutkimuksessa ei ole todettu hartiahermopunoksen vaurioon, juurivaurioon tai muuhun perifeerisempään hermopinteeseen viittaavaa. Oikean käden toimintakyvyn on todettu palautuneen huonosti ja A:n oikeassa olkapäässä on todettu ahdasolkaoireyhtymä, jonka johdosta on 9.11.2011 tehty olkalisäkkeen avarrustoimenpide. Lisäksi A:lla on todettu TOS-oireisto. Yhtiö katsoo, että ahdasolkaoireyhtymä ei johdu tapaturmasta, vaan se on tapaturmasta riippumaton, ikään liittyvä rappeumasairaus. Myöskään TOS-oireiston syy-yhteyttä tapaturmaan ei saatujen selvitysten perusteella voida katsoa todennäköiseksi, vaan se on yhtiön näkemyksen mukaan tapaturmasta riippumaton vaiva. Ahdasolkaoireyhtymän ja TOS-oireiston hoitokuluja ja niihin liittyvää haittaa ei siten voida korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Haittakorvausten osalta yhtiö toteaa, että maksetut korvaukset ovat perustuneet lääkärinlausuntoihin 2.11.2009 ja 4.2.2010. Perusteita ohimenevän haitan korvaukseen 18.2.2010 jälkeiseltä ajalta ei ole, koska A:n oikean käden toimintakyvyn huono palautuminen johtuu yhtiön näkemyksen mukaan ahdasolkaoireyhtymästä ja TOS-oireistosta. Solisluun murtuman seurauksena ei ole myöskään jäänyt pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 14.4.2009 ja 8.11.2012, B-lausunnot 5.11.2009, 5.1.2010 ja 10.6.2010, sairauskertomustekstejä ja kuvantamistutkimuslausuntoja ajalta 5.8.2003–2.5.2013 sekä A-todistuksia.

Kirurgian sairauskertomusmerkintöjen 17.9.2008 mukaan A on tuotu ambulanssilla ensiapuun kaatumistapaturman jälkeen. Oikeassa solisluussa on todettu murtuma. Muistinmenetyksen ja sekavuuden vuoksi A on lähetetty pään kuvantamistutkimuksiin. Sairauskertomusmerkinnän 20.10.2008 mukaan solisluun murtuman suhteen on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan. Oikean solisluun tietokonekerroskuvausta koskevan lausunnon 8.4.2009 mukaan murtuma ei ole luutunut. Leikkauskertomuksen 15.5.2009 mukaan murtuma on levytetty ja käytetty DBX-luunkorviketta. Sairauskertomustekstin 28.9.2009 mukaan A:lla on kliinisen tutkimuksen perusteella epäilty hartiahermopunoksen ärsytystilaa. Levytystoimenpiteen jälkeen A:lle on jäänyt olkapään muljahtelutaipumus, nukkuminen on katkonaista, käsi esimerkiksi föönatessa ja yöllä puutuu ja rasituksen jälkeen on jälkisärkyä. Hermoratatutkimusta 10.12.2009 koskevan lausunnon mukaan A:lla ei ole kuitenkaan todettu mitään hermovaurioon viittaavaa.

Murtuman kiinnityslevy on poistettu 4.2.2010. Röntgentutkimuslausunnon 5.1.2011 mukaan murtuma on ollut hyvin luutunut, eikä siinä ole ollut virhekulmia. Röntgentutkimuksessa ja ultraäänitutkimuksessa 27.1.2011 on todettu vähäiseen solis-lapaluunivelen vaurioon sopiva löydös; solisluun ulkoreuna on ollut aavistuksen verran koholla. Sairauskertomustekstin 4.5.2011 mukaan A:lla on ollut olkapäässä kipukaarioire, johon fysikaalinen hoito ei ole auttanut. Lääkäri on arvioinut osan oireista johtuvan solisluun murtuman jälkitilasta, mutta lisäksi A:lla on ollut selkeät ahdasolkaoireyhtymän oireet. Leikkauskertomuksen 9.11.2011 mukaan A:lle on tehty ahdasolkaoireyhtymän vuoksi olkalisäkkeen avarrusleikkaus, jossa koukkumaisen olkalisäkkeen alapintaa on siistitty. Kontrollikäyntiä 15.5.2012 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan suurin osa olkapäävaivoista on pysynyt ennallaan. E-lausunnon 8.11.2012 mukaan oikeaan käteen on jäänyt ongelmallinen vaiva; oikea käsi puutuu ja väsyy kohoasennossa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu jonkin verran niska-hartiaseudun lihaksiston aristusta. Olkapään funktio ja lihasvoimat ovat olleet hyvät. A:lla on kuitenkin ollut merkittävä TOS-oireisto.  Hermoratatutkimuksessa on ollut normaali löydös. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu rintakehän yläaukeaman rakennepoikkeavuuksia. Magneettitutkimuslausunnon 24.10.2012 mukaan soliskuoppien magneettitutkimuksessa ei ole todettu selvää poikkeavaa löydöstä. Hermo-verisuonirakenteen hennon signaalilisän on katsottu mahdollisesti olevan TOS-oireyhtymään liittyvä löydös.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että A:lla on tapaturman 17.9.2008 jälkeen todettu aivovamma, oikean solisluun murtuma ja lievä solis-lapaluunivelen sijoiltaanmeno.

A:lla on sittemmin todettu ahdasolkaoireyhtymä, jonka vuoksi on tehty olkalisäkkeen avarrusleikkaus. Olkalisäkkeen koukkumainen alapinta on rakenteellinen muutos. Tällä perusteella Kivioja katsoo, ettei toimenpiteen 9.11.2011 tarve ole johtunut tapaturmasta. Lisäksi A:lla on todettu rintakehän yläaukeaman oireyhtymä (TOS). Kyseinen tila voi aiheuttaa hermo- ja verisuonipuristuksen kautta yläraajaoireita. Kyseessä on rakenteellinen ominaisuus. Jos solisluun murtuman paranemiseen liittyisi pysyvä tilanahtaus solisluun ja kylkiluiden välissä, voitaisiin puhua tapaturmaperäisestä ahtaudesta. Sellaista ei A:n tapauksessa ole osoitettu.

Solisluun murtuman jälkitilalle ei ole erillistä haittaluokitusta. Olkapään toiminnallinen haitta arvioidaan liikelaajuuksien perusteella. Jos olkavarsi nousee yli 120 astetta, ei toiminnallista haittaa voida haittaluokituksen perusteella osoittaa. Asiakirjoissa ei ole kuvattu olkanivelen merkittävää liikerajoitusta. Kivioja katsoo, että ohimenevä haitta ajalla 17.9.2009–3.2.2010 on ollut korkeintaan haittaluokan 2 mukainen. Esimerkiksi tilakuvauksen 5.11.2009 mukaan olkavarsien liikeradat ovat olleet auki ja voimat hyvät. Tilakuvauksen 5.1.2010 mukaan olkapään ja käden toimintakyky ovat olleet kunnossa. Ohimenevä haitta ajalta 4.–18.2.2010 on ollut korkeintaan haittaluokan 4 mukainen. Mahdollista liikerajoitusta ei tuona aikana ole kuvattu. Pysyvää haittaa A:lle ei ole solisluun murtuman seurauksena jäänyt.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko leikkaustoimenpide 9.11.2011 korvata tapaturmaan 17.9.2008 liittyvänä sekä solisluuvammasta aiheutuneista ohimenevästä ja pysyvästä haitasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutuksen yleisten ehtojen kohdan 6.2 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…) Ehtojen kohdan 6.4 (Invaliditeetti) mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 (Hoitokulujen korvaamisesta) mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa vakuutetun kohdassa 5.2 mainitut tapaturman hoitokulut. (…) Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 7.1 (Korvaus ohimenevästä invaliditeetista) mukaan oikeus ohimenevän invaliditeetin korvaukseen alkaa, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä vamma ole parantunut tai haittaluokka muodostunut pysyväksi. Korvausta maksetaan ajalta, jonka ohimenevä invaliditeetti kestää. Täysajan ja vapaa-ajan tapaturmavakuutuksissa korvauksena maksetaan kymmenen prosenttia vuodessa vamman haittaluokkaa vastaavasta vakuutusmäärän osasta. (…)

Ehtojen kohdan 7.2 (Korvaus pysyvästä invaliditeetista) mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. (…)

Ehtojen kohdan 9 (Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata) mukaan (…) jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 haittaluokkataulukon kohdan 2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan kun olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on 2. Alakohdan ”Yläraaja kokonaisuutena” mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella) ja liikkuvuus vähän rajoittunut.

Asian arviointi

1. Leikkaustoimenpiteen 9.11.2011 korvaaminen, ahdasolkaoireyhtymä ja TOS-oireisto

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on tapaturman 17.9.2008 seurauksena aiheutunut mm. oikean solisluun murtuma, joka on korjattu levyttämällä 15.5.2009. Murtuman kiinnityslevy on poistettu 4.2.2010 ja murtuma on sittemmin todettu hyvin luutuneeksi. Toimenpiteen jälkeen olkapäähän on jäänyt kipuilua, minkä lisäksi A:lla on todettu ahdasolkaoireyhtymä. Ahdasolkaoireyhtymän johdosta on tehty olkalisäkkeen avarrustoimenpide 9.11.2011. Syksyllä 2012 A:lla on todettu TOS-oireisto eli rintakehän yläaukeaman oireyhtymä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että toimenpide 9.11.2011 on tehty ahdasolkaoireyhtymän vuoksi. Toimenpiteessä on siistitty koukkumaista olkalisäkettä, joka on rakenteellinen muutos eikä ole voinut syntyä tapaturmassa 17.9.2008. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta ei pidä myöskään TOS-oireistoa tapaturmaperäisenä, vaan katsoo myös siinä olevan kyse rakenteellisesta muutoksesta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä toimenpiteen 9.11.2011 osalta vakuutusehtojen mukaisena.

2. Ohimenevä ja pysyvä haitta

Ohimenevä ja pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella. Ohimenevän haitan korvausta maksetaan, jos vamma ei ole vuoden kuluttua vahingosta parantunut tai muuttunut pysyväksi.

Edellä esitettyyn viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät oikean olkapään ahdasolkaoireyhtymä ja TOS-oireisto oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Ohimenevää ja pysyvää haittaa arvioidaan siten ainoastaan solisluun murtuman jälkitilan valossa.

Lautakunnan käytössä olevan selvityksen (sairauskertomusteksti 28.9.2009) mukaan A:lle on 15.5.2009 tehdyn murtuman levytystoimenpiteen jäänyt olkapään muljahtelutaipumus, nukkuminen on ollut katkonaista, käsi on esimerkiksi föönatessa ja yöllä puutunut ja rasituksen jälkeen on ollut jälkisärkyä. Liikerajoituksia ei ole kuvattu tässä lausunnossa eikä myöskään myöhemmissä lausunnoissa. E-lausunnon 8.11.2012 mukaan olkapään funktio ja lihasvoimat ovat olleet hyvät; ongelmat ovat liittyneet TOS-oireistoon.

Vakuutuslautakunta katsoo tilankuvauksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että vahingon vuosipäivästä 17.9.2009 lähtien murtuman kiinnityslevyn poistotoimenpiteeseen saakka maksettu, haittaluokan 2 mukainen ohimenevän haitan korvaus on ollut vakuutusehtojen mukainen. Kiinnityslevyn poistotoimenpide on tehty 4.2.2010. Vakuutusyhtiö on leikkauspäivästä alkaen, 18.2.2010 saakka maksanut ohimenevän haitan korvausta haittaluokan 4 mukaan. Käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon valossa Vakuutuslautakunta pitää myös tätä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Pysyvää haittaa ei asiakirjojen perusteella ole jäänyt, koska olkapään toiminnot on esimerkiksi E-lausunnossa 8.11.2012 kuvattu normaaleiksi.  Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin myöskään haittakorvausten osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov