Lausunnonpyytäjän 1.2.2006 ollutta vastaanottokäyntiä koskevassa korvauskäsittelyssä vakuutusyhtiö pyysi hoitaneelta lääkäriltä lisäselvityksiä. Vakuutusyhtiön saamasta potilaskertomuksesta ilmeni, että lausunnonpyytäjä oli ollut huhtikuussa 2004 työterveyslääkärin vastaanotolla lääkityksestä huolimatta jatkuneiden univaikeuksien vuoksi. Työpaikalla oli käyty YT-neuvottelut ja lausunnonpyytäjä oli irtisanottu. Hänelle oli annettu lähete psykologille. Diagnoosina oli reaktiivinen masennus ja ei elimelliset unihäiriöt.

 

Päätöksessä 15.5.2006 vakuutusyhtiö viittasi siihen, että vakuutuksenottajan 16.11.2005 allekirjoittamassa terveysselvityksessä oli kysytty tietoja kaikista hoidoista ja tutkimuksista viiden viimeksi kulu­neen vuoden ajalta. Lausunnonpyytäjän antamien tietojen perusteella vakuutus myönnettiin keuhkoastmaa koskevalla rajoitusehdolla.

 

Jos potilaskertomuksessa mainitut seikat olisivat olleet tiedossa vakuutuksesta päätettäessä, ei lausunnonpyytäjälle olisi voitu myöntää sairauskuluvakuutusta. Koska vakuutusta haettaessa annetut tiedot ovat olleet virheelliset ja epätäydelliset, vakuutusyhtiö ilmoitti vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momenttiin ja 25 §:ään vedoten irtisanovansa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua päätöksen päiväyksestä. Irtisanotun vakuutuksen perus­teella korvausten saaminen ei ole mahdollista, joten vakuutusyhtiö pyysi palauttamaan vakuutuksesta jo maksetut korvaukset, yhteensä 573,92 euroa.

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi muuttamasta ratkaisuaan lausunnonpyytäjän yhteydenotosta huolimatta. Vastauksessa 31.5.2006 vakuutusyhtiö totesi, että henkilövakuutusta myönnettäessä suljetaan vakuutussopimuksen ulkopuolelle tiedossa olevat, yhtiön vastuuseen vaikuttavat seikat, ns. tunnetut riskit eli ris­kit, joissa vakuutustapahtuman sattuminen on tilastollisesti voitu todeta hyvin todennäköiseksi. Vakuutussopimuksella ja siitä perittävällä maksulla on tar­koitus kattaa vakuutuksen myöntämisen jälkeen vakuutusaikana ennalta ar­vaamatta sattuvia vakuutustapahtumia.

 

Vakuutusyhtiö viittasi saamaansa selvitykseen todeten, että lääkäri oli diagnosoinut lievän masennustilan (F32) ja ei elimellisen unihäiriön (F51), eli masennuksen ja unihäiriöiden olisi pitänyt tulla esille terveysselvityksessä, jos siihen olisi vastattu oikein ja huolellisesti. Jos kyseinen käynti olisi ilmoitettu, ei lausunnonpyytäjää olisi voitu liittää työnantajan ryhmäsairauskuluvakuutukseen. Terveysselvityksessä on ilmoitettava kaikki hoidot ja tutkimukset; esim. sairaalahoidot, käynnit poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työpaikan terveysasemalla, yksityisellä lääkä­riasemalla, A-klinikalla tai mielenterveystoimistossa tai kutsu joukkotutki­muksen jälkitarkastukseen.

 

Lausunnonpyytäjä toteaa, ettei hän ymmärrä vakuutusyhtiön päätöstä ja sen perusteluja. Hän oli aloittanut uudessa työpaikassa ja hänelle tarjottiin työnantajan puolelta mahdollisuutta liittyä ryhmäsairausvakuutuksen piiriin. Hänellä ei ole muita sairauksia kuin astma, jonka hän kirjasi vakuutusyhtiön vaatimalle lomakkeelle terveydentilasta. Hän ymmärsi, että lomakkeeseen merkitään ennen vakuutukseen liittämistä olemassa olevat sairaudet.

 

Hänet oli irtisanottu silloisesta työpaikastaan keväällä 2004. Samalla työnantaja kehotti kaikkia käymään psykologin konsultaatiokäynnillä. Hän, samoin kuin moni muukin, teki niin. Hänelle ei tullut mieleen terveydentilalomaketta täyttäessä, että kahden vuoden takaiset unettomuudet ja psykologin konsultaatio irtisanomiseen liittyen ovat sairaus, joka pitää kertoa vakuutusyhtiölle. Vakuutusta hakiessa niillä ei ollut enää mitään merkitystä.

 

Lausunnonpyytäjä viittaa tuolloisen lääkärinsä kirjoittamaan selitykseen, jota ei ilmeisesti ole otettu huomioon. Lääkäri kertoi mm., että vaikeiden irtisanomisien jälkeen esimerkiksi psykologilla käynti oli pelkästään järkevää toimintakyvyn ja terveyden kannalta. Hän myös totesi, että unettomuuden esiintyminen on täysin luonnollista em. tilanteessa. Astmaa lukuun ottamatta hänen terveydentilassaan ei vakuutusta haettaessa ollut mitään vikaa.

 

Lausunnonpyytäjä ihmettelee, miksi hänen pitää kaksi vuotta irtisanomisten jälkeen edelleen kantaa poltinmerkkiä ja miten irtisanominen ja sen mukanaan tuoma tilapäinen masennus voi olla vakuutuksen hylkäämisen syy. Kyse on täysin tilannesidonnaisesta asiasta, joka ei liity mihinkään pitkäaikaiseen masennukseen tms. Hän ei ole nyt masentunut eikä ole käynyt psykologilla kuin tuolloin työnantajan ehdotuksesta. Lausunnonpyytäjä ihmettelee myös, miten tilapäinen unettomuus voi olla sairaus. Hän ei olisi ottanut vakuutusta tai käyttänyt sitä, jos olisi tiennyt, että päällä on uhka kaikkien yksityislääkärikorvausten takaisin maksusta. Joten kuten vielä ymmärtäisi, jos vakuutus ei tästä eteenpäin korvaisi unilääkkeitä tai psykologikäyntejä.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä. Jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut tieto siitä, että lausunnonpyytäjällä on diagnosoitu lievä ma­sennustila ja unihäiriöitä huhtikuussa 2004, häntä ei olisi liitetty ryhmäsairauskuluvakuutukseen. Lausuntopyynnössä ei ole esitetty sellaista uutta selvitystä, jonka perus­teella päätöksiä muutettaisiin.

 

Lautakunnalle toimitettujen potilastietojen mukaan lausunnonpyytäjä oli keskustellut työterveyshoitajan kanssa 23.4.2004 lääkityksestä huolimatta jatkuneista univaikeuksista. Hänet oli lomautettu vuoden loppuun. Työterveyslääkäri oli kirjoittanut lausunnonpyytäjälle 27.4.2004 lähetteen psykologille. Työterveyslääkärin vastaanotolla lausunnonpyytäjä oli ollut 28.4.2004. Hänet oli irtisanottu ja hänellä oli unettomuutta Lääkityksenä oli ollut Tenox, jolla hän ei oikein hyvin nukkunut ja lausunnonpyytäjä oli antanut paketin työkaverilleen. Lisäksi oli Remero. Tenoxia päätettiin kuitenkin kokeilla uudelleen. Diagnooseiksi on merkitty reaktiivinen masennus (F32) ja ei elimelliset unihäiriöt (F51).

 

Lääkärin 15.3. 2006 antaman selvityksen mukaan lausunnonpyytäjällä oli ollut uniongelmaa muutaman kerran, mutta liittyneenä muuhun sairauteen lähinnä depressiiviseen oireistoon, joka oli liittynyt työpaikan menetykseen. Tuolloin lausunnonpyytäjä oli ollut lääkärin hoidossa ja konsultaationa psykologilla.

 

Lääkärin 26.5.2006 antaman uuden selityksen mukaan lausunnonpyytäjän kohdalla oli ollut vuonna 2004 pitkät ja vaikeat YT- neuvottelut työpaikalla, sitä seurannut irtisanominen ja pitkä ns. roikkuminen työnantajan kirjoissa. Työnantaja oli antanut mahdollisuuden ja suosituksen lomautetuille ja irtisanotuille käydä työterveyshuollon työpsykologilla keskustelemassa asioista.

Jos työpsykologi ei ollut käytettävissä, niin sitten muulla psykologilla.

Useimmat käyttivät tätä mahdollisuutta, joten lausunnonpyytäjä ei ollut poikkeus. Lääkärin mielestä oli kyse järkevästä toiminnasta toimintakyvyn ja terveyden kannalta. Tällaisessa tilanteessa unettomuutta esiintyy useimmilla ihmisillä tilapäisesti elämän epävarmuustekijöiden vuoksi.

 

 

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 25 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle. Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

 

Tässä tapauksessa lausunnonpyytäjä ei ole 16.11.2005 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että hän oli ollut 28.4.2004 työterveyslääkärin vastaanotolla lääkityksestä huolimatta jatkuneen unihäiriön vuoksi. Hänelle oli kirjoitettu lähete psykologille ja uusittu lääkemääräys. Asiakirjojen mukaan oireilu on liittynyt työpaikalla meneillään olleisiin yt-neuvotteluihin ja lausunnonpyytäjän irtisanomiseen. Hänellä on diagnosoitu reaktiivinen masennus ja ei elimellinen unihäiriö.

 

Arvioitaessa, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

Lautakunta toteaa, että lausunnonpyytäjän täytettäväksi annetussa terveysselvityksessä on siinä mainittujen sairauksien lisäksi mm. tiedusteltu, onko vakuutuksen hakija viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut muulloin tutkittavana tai hoidossa? Terveysselvityslomakkeella annetun vastausohjeen mukaan kaikki hoidot ja tutkimukset on mainittava; esim. sairaalahoidot, käynnit poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työpaikan terveysasemalla, yksityisellä lääkä­riasemalla, A-klinikalla tai mielenterveystoimistossa tai kutsu joukkotutki­muksen jälkitarkastukseen.

 

Lautakunta katsoo, että terveysselvityksessä annetun vastausohjeen perusteella lausunnonpyytäjän olisi pitänyt käsittää, että unihäiriön ja masennuksen vuoksi noin puolitoista vuotta aikaisemmin ollut käynti työterveyshoitajalla ja työterveyslääkärillä tulee ilmoittaa terveysselvityksessä. Näin ollen hän on antanut terveysselvitystä täyttäessään vakuutusyhtiölle puutteelliset tiedot hoitohistoriastaan. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei kuitenkaan tule esiin seikkoja, joiden perusteella lausunnonpyytäjän voitaisiin arvioida tietoisesti ja tahallaan jättäneen ilmoittamatta vakuutusyhtiölle kyseisestä lääkärissä käynnistä ja sen syynä olleista oireistaan. Ilmoittamatta jääminen on mitä ilmeisimmin aiheutunut lausunnonpyytäjän huolimattomuudesta.

 

Arvioidessaan lausunnonpyytäjän huolimattomuuden astetta lautakunta on kiinnittänyt erityisesti huomiota siihen, että lääkärin antaman selvityksen mukaan unihäiriö ja reaktiiviseksi masennukseksi diagnosoidut oireet ovat liittyneet lausunnonpyytäjän irtisanomiseen työpaikastaan. Vastaanottokäynnissä on ollut kyse siitä, että lausunnonpyytäjän työnantaja oli antanut lomautetuille ja irtisanotuille työntekijöille mahdollisuuden ja suosituksen käydä työterveyshuollon työpsykologilla tai muulla psykologilla keskustelemassa asioista. Useimmat olivat lääkärin mukaan myös tätä mahdollisuutta käyttäneet.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan kuvattua tilapäistä oireilua voidaan pitää myös normaalina reaktiona hankalaan elämäntilanteen muutokseen, joihin ihmiset voivat reagoida eriasteisesti ja tavoin ilman, että kysymyksessä välttämättä on vielä sairautena pidettävä tila. Tähän ja kuvattujen oireiden laatuun nähden asiaa ei lautakunnan käsityksen mukaan tule arvioida yksinomaan sen pohjalta, että lausunnonpyytäjälle on tuolloin sinänsä asetettu jokin tautiluokituksesta löytyvä diagnoosinimike. Ilmoittamatta jättäminen on koskenut yhtä lääkärissäkäyntiä eikä asiakirjoista ilmene, että tuolloin esiintynyt oireisto olisi enää sen jälkeen jatkunut.

 

Selostamansa seikat huomioon ottaen lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjän huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on tässä tapauksessa pidettävä vähäisenä. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaista perustetta vakuutuksen irtisanomiseen ja korvausten takaisin perimiseen, vaan lausunnonpyytäjän hakemat korvaukset tulee hänelle vakuutusehtojen mukaisesti suorittaa ja mahdollisesti takaisin perityt korvaukset palauttaa. Lausunnonpyytäjä tulee myös hänen ja työnantajan niin halutessa ja sopiessa uudelleen liittää puheena olevaan ryhmävakuutukseen.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA