Tapahtumatiedot

A (s. 1944) on vakuutettuna sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle Rogaine-nimisen lääkevalmisteen hankinnasta aiheutuneita kolmesta eri hankinnasta vuosina 2014 ja 2015. Yhtiö antoi A:lle 4.1.2016 päätöksen, jonka mukaan sen ei korvaa hiustenlähdön hoitamiseen tarkoitetusta Rogaine-lääkevalmisteesta 3.11.2015 aiheutuneita kuluja. Päätöksessään vakuutusyhtiö viittasi rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä hoidosta aiheutuneita kuluja.

A oli yhteydessä vakuutusyhtiöön, joka korvasi 15.2.2016 A:lle 3.11.2015 aiheutuneet kustannukset, mutta samalla ilmoitti, että se ei tule jatkossa korvamaan Rogaine-lääkevalmistetta. A haki vakuutusyhtiöltä korvausta 27.1.2016 hankitusta Rogaine-lääkevalmisteesta. Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä hoidosta aiheutuneita kuluja koskevaan rajoitusehtoon viitaten.

Asiakkaan valitus

A vaati Rogaine-lääkevalmiteen hankinnasta aiheutuneita kuluja korvattavaksi. Hän viittaa vakuutusyhtiön aikaisempiin myönteisiin korvausratkaisuihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan Rogaine-valmiste on tarkoitettu hiustenlähtöön. Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on nimenomaisella rajoitusehdolla suljettu ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta johtuvat kulut. A:lle on virheellisesti maksettu aiemmin korvausta kyseisestä valmisteesta.

A:lle on vielä korvattu 3.11.2015 syntynyt kulu. Kun hän on ostanut valmistetta 27.1.2016, hänellä on ollut tiedossaan 4.1.2016 annettu epäyspäätös. Hän ei ole voinut olettaa, että 27.1.2016 syntynyt kulu korvattaisiin.

Selvitykset

Vakuutusyhtiön päätösten, vakuutussopimusta koskevien asiakirjojen ja osapuolten kirjelmöinnin ohella Vakuutuslautakunnalla on käytössään 6.7.2015, 21.7.2015 ja 3.11.2015 tulostetut sähköiset reseptit, kuitit 22.2.2015, 21.7.2015, 3.11.2015 sekä 27.1.2016 ja laskelma lääkeostoista 20.2.2015 14.7.2015 ja 27.1.2016. Reseptin 3.11.2015 mukaan A:lle on määrätty Rogaine-lääkevalmistetta käytettäväksi hiustenlähtöalueelle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensivaiheessa kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus evätä korvaus Rogaine-lääkevalmisteesta ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä hoidosta aiheutuneita kuluja koskevan rajoituksen perusteella. Mikäli kyseinen vakiorajoitusehto soveltuu tehokkaasti tilanteeseen, tulee asiassa arvioitavaksi se, minkälainen merkitys vakuutusyhtiön aikaisemmilla myönteisillä korvauspäätöksillä on A:n vakuutussopimusta tulkittaessa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.2 Korvattavat kulut mukaan -- [Näistä] kuluista korvataan (muun muassa)

- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 Kulut, joita ei korvata mukaan [k]uluja ei korvata, jos ne johtuvat (muun muassa)

- ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta

Asian arviointi

Vakiovakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jotka johtuvat ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä hoidosta. A:lle on määrätty Rogaine-lääkevalmistetta käytettäväksi hiustenlähtöalueelle. Vakuutuslautakunta toteaa, että Rogaine on hiusten lähtöä estävä ja uusien hiusten kasvua edistävä lääkevalmiste.

Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi Rogaine-lääkevalmisteen käyttämiseen muuta käyttöaihetta kuin hiustenlähtöön vaikuttaminen. Kysymyksessä on vakiovakuutusehtojen mukaan korvauspiirin ulkopuolelle rajautuva ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvä hoito. Vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta vakiovakuutusehtojen sisällön perusteella.

Tapauksessa on kysymys myös vakuutusyhtiön aikaisemman korvauskäytännön merkityksestä. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön toistuva ja varaukseton korvauskäytäntö voi muodostaa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavan sopimuksen vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta.

Ennen ensimmäistä kielteistä korvausratkaisuaan vakuutusyhtiö on korvannut varauksettomasti kolmasti A:lle Rogaine-lääkevalmistetta. A:lle on vakuutusyhtiön korvauskäytännön nojalla ollut perusteltu syy ymmärtää, että tällaista korvauskäytäntöä noudatettaisiin jatkossakin. Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että A:n vakuutusehdot olisivat jollakin tähän korvauskäytäntöön vaikuttavalla tavalla muuttuneet. Vakuutusyhtiön aikaisempi korvauskäytäntö huomioiden Rogaine-lääkevalmiste kuuluu A:n vakuutussopimuksen korvauspiiriin. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan Rogaine-lääkevalmisteesta aiheutuneet kulut.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov