Vakuutusyhtiölle on toimitettu 16.5.2007 ja 10.1.2008 päivätyt lääkärinlausunnot, joissa on todettu vakuutetun saavan oikean käden aktiivisesti nousemaan noin 60 asteeseen. Ongelmaksi on kuvattu arkisissa toiminnoissa mm. kädellä nostaminen ja työntäminen. Haittaluokaksi on arvioitu 6 (haitta-aste 30 %).

 

 

Vakuutusyhtiö on 20.8.2007 antamallaan päätöksellä myöntänyt vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvästä haitasta 20 %:n haitta-asteen mukaisen kertakorvauksen. Vakuutusyhtiö on todennut, että haittaluokituksen mukaan oikean olkapään toimintakyvyn alentumisesta aiheutuu haittaluokan 4 suuruinen haitta, joka vastaa haitta-astetta 20 %.

 

Vakuutusyhtiö on 29.11.2007 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että sen saama selvitys ei aiheuta muutosta 20.8.2007 annettuun päätökseen. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitustaulukon mukaan kuvatunlaisesta oikean olkapään toimintakyvyn alentumisesta aiheutuu haittaluokan 4 suuruinen haitta.

 

Vakuutusyhtiö on 30.1.2008 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että lisäselvitys vakuutetun nykytilanteesta ei aiheuta korotusta pysyvään haittaan. Tapaturmavamman tila ei ole 10.1.2008 päivätystä lääkärinlausunnosta saatujen tietojen mukaan pahentunut, joten pysyvän haitan korvausta ei voida korottaa. Haittaluokka 4-5 maksetaan yläraajan toimintavajaudesta silloin, kun oikea tai parempi olkavarsi nousee sivutietä 40-80 astetta. 10.1.2008 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun oikea käsi nousee sivutietä noin 60 astetta, jonka katsotaan yleisesti käytössä olevan haittaluokituksen mukaan vastaavan haittaluokan 4 suuruista haittaa. 

 

Vakuutettu pyytää ratkaisusuositusta haittaluokan määrittelyn osalta. Hänen käsityksensä mukaan haittaluokka on 7-9, kuitenkin vähintään 6. Sovellettavaksi tulee haittaluokituspäätöksen yleisempi nimike, yläraaja kokonaisuutena, koska hänen tapauksessaan yksityiskohtaiseen vaurioluetteloon vertaamalla ei päästä oikeaan lopputulokseen. Kysymyksessä on keskivaikean ja vaikean välimaastoon kuuluva toiminnanvajavuus.

 

Hän saa käden nousemaan noin 60 asteen kulmaan pystysuorasta lähtien ja sivunosto jää vielä enemmän vajaaksi. Syöminen on huomattavan hankalaa. Nesteiden juominen ei onnistu. Kaikenlaisissa arkisissa pikkuaskareissa on vaikeuksia. Kädellä ei voi nostaa eikä työntää. Autolla ajaminen ei juuri luonnistu. Nosto alhaalta 60 asteen kulmaan on heikkovoimainen. Särkylääkkeiden käyttäminen on jatkuvaa.

 

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 5.2.1.1, jonka mukaan täydestä invaliditeetista maksetaan sovittu vakuutusmäärä. Osittaisesta invaliditeetista maksetaan haitta-asteen osoittama osa vakuutusmäärästä. Jos kuitenkin lopullinen haitta-aste on 20 % tai vähemmän, korvauksen määrä on puolet haitta-asteen osoittamasta vakuutusmäärän osasta. Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1.2 mukaan invaliditeetti ilmaistaan lääketieteellisenä haitta-asteena, joka prosenttilukuna osoittaa vammasta aiheutuvan yleisen haitan.

 

Haittaluokka määritetään etsimällä sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitustaulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä, kuten yläraaja kokonaisuutena –osiota. Haittaluokkaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

 

Lääkärinlausuntojen 16.5.2007 ja 10.1.2008 tilankuvauksien mukaan vakuutetun oikea yläraaja nousee aktiivisesti 60 asteeseen. Haittaluokitustaulukon mukaan olkanivelen nouseminen sivutietä 40-80 astetta vastaa oikeassa kädessä haittaluokkaa 4-5. Tässä tapauksessa oikean yläraajan liikerajoituksen aiheuttama pysyvä haitta on siten arvioitavissa suoraan haittaluokituspäätöksen yksityiskohtaisen luokituksen perusteella. Annetun tilankuvauksen perusteella pysyvä haitta oikeassa yläraajassa vastaa näin ollen haittaluokkaa 4.

 

Mikäli haittaa tarkastellaan haittaluokitustaulukossa yläraaja kokonaisuutena –osion mukaan, vastaa annettu tilankuvaus keskivaikeaa toiminnanvajavuutta eli haittaluokkaa 4-8. Haittaluokitustaulukon mukaan keskivaikeassa toiminnanvajavuudessa yläraajan voima sekä näppäryys ovat melkoisesti alentuneet (voi kuitenkin syödä ja kammata). Lisäksi liikkuvuus on keskivaikeassa toiminnanvajavuudessa rajoittunut paljon. Koska vakuutetun oikean olkapään haitta on kuitenkin arvioitavissa suoraan yksityiskohtaisen luokituksen perusteella, eikä annetusta tilankuvauksesta tule ilmi haittaa korottavia tekijöitä, ei lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta yllä haittaluokkaa 4 korkeammaksi.

 

Näin ollen vakuutetulle on maksettu kertakorvaus oikean yläraajan vamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta haittaluokan 4 mukaan. Perusteita korvauksen maksamiseen pysyvästä haitasta enempää kuin haittaluokan 4 mukaan ei kuitenkaan ole.

 

16.5.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun oikean käden aktiivi nosto menee suoraan noin 60 asteeseen. Kädellä ei paljon nostella eikä loitonneta. Oikeakätisen oikean käden vammautumisen haittaluokaksi on arvioitu 6 (haitta-aste 30 %).

 

10.1.2008 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu saa oikean käden aktiivisesti nousemaan noin 60 asteen kulmaan pystysuorasta lähtien eli tämä on kaukana siitä, että hän saisi sen edes vaakatasoon. Ongelmana arkisissa toiminnoissa on kaikenlainen nosto, loitonnus ym. mitä oikealla kädellä pitäisi tehdä. Haittaluokan on katsottu olevan vähintään 6.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että kyse on ainoastaan olkanivelseudun vamman jälkitilasta, jolloin arviointi voidaan (ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan tulee) suorittaa yksityiskohtaisen tilakuvauksen avulla. Olkavarsi nousee sivutietä 40-80 astetta vastaa haittaluokkia 4-5. Arviointi on tässä tapauksessa suoritettu sen mukaan, että kaikki olkapäässä todetut ja korjatut vammat ovat syntyneet tapaturmassa.

 

Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että oikean olkapään vammasta on jäänyt haittaluokan 4 (neljä) suuruinen pysyvä vika ja haitta sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan arvioituna. Vammaluokka voidaan määrittää yksityiskohtaisen olkanivelen toimintaa kuvaavan vammanimikkeen avulla. Yläraaja kokonaisuutena tuottaisi arviokriteerinä saman tuloksen, muun muassa sorminäppäryydellä ja olkapään vammalla ei ole toistensa kanssa syy-yhteyttä.

 

 

Vakuutettu haluaa kiinnittää huomion siihen, että asiantuntijalausunto perustuu täysin kirjalliseen materiaaliin eikä lausunnon laatinut asiantuntija ole missään vaiheessa tavannut tai tutkinut häntä. Lausunnossa ei oteta kantaa siihen, että häntä hoitanut lääkäri on useammassa lääkärinlausunnossa katsonut haittaluokaksi vähintään 6.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.2.1.1 mukaan pysyvän haitan korvauksena täydestä invaliditeetista maksetaan sovittu vakuutusmäärä. Osittaisesta invaliditeetista maksetaan haitta-asteen osoittama osa vakuutusmäärästä. Jos kuitenkin lopullinen haitta-aste on 20 % tai vähemmän, korvauksen määrä on puolet haitta-asteen osoittamasta vakuutusmäärän osasta. Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1.2 mukaan invaliditeetti ilmaistaan lääketieteellisenä haitta-asteena, joka prosenttilukuna osoittaa vammasta aiheutuvan yleisen haitan. Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1.4 mukaan kertakorvaus maksetaan, kun haitta-aste on muodostunut pysyväksi. Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1.5 mukaan jos haitta-aste muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut kertakorvauksen maksamisesta, korvauksen määrää on vastaavasti muutettava.

 

Lautakunta toteaa, että vakiintuneen käytännön mukaisesti haitta-astetta määritettäessä apuna käytetään sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta (1012/86), jossa vammat on jaettu niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten, että luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1 pienintä haittaa. Tällöin yksi haittaluokka vastaa aina 5 %:n haitta-astetta.

 

Haittaluokituspäätöksen 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituspäätöksen 1 §:n 3 momentin mukaan haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

 

Haittaluokituspäätöksen yläraajavammoja koskevan 3 §:n A 2 kohdan mukaan haittaluokka on 4-5, kun olkavarsi nousee sivutietä 40-80 astetta.

 

Vakuutettu on 15.10.2005 sattuneessa tapaturmassa vahingoittunut oikeaan olkapäähänsä. Lääketieteellisten tapaturman jälkeen esitettyjen tilankuvaustietojen perusteella vakuutettu saa nostettua oikean käden aktiivisesti noin 60 asteeseen.

 

Kun kyse on ainoastaan olkanivelseudun vamman jälkitilasta, haittaluokka voidaan määrittää haittaluokituspäätöksen yksityiskohtaisen vammanimikkeen perusteella. Tällöin sovelletaan olkavarren toimintaa koskevia kohtia eikä yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena) käytetä. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että vakuutetun oikean olkapään vammasta johtuva pysyvä haitta on arvioitava 4. haittaluokan suuruiseksi, kun haittaluokan määrittelyyn sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen arviointiperusteita. Tämä vastaa 20 %:n haitta-astetta.

 

Lautakunta toteaa lisäksi, että vammasta johtuva haittaluokka arvioidaan lääketieteellisissä selvityksissä esitettyjen tilankuvaustietojen perusteella. Näitä tietoja verrataan haittaluokituspäätöksessä oleviin määrityksiin eri vammojen aiheuttamasta haitasta. Hoitavan lääkärin arvio haittaluokasta voi poiketa lautakunnan arviosta, mutta se ei ole lautakuntaa sitova, kun se määrittää pysyvän haitan haitta-astetta.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä, joilla vakuutetulle on myönnetty yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvästä haitasta 20 %:n haitta-asteen mukainen kertakorvaus eikä korvauksen määrää ole korotettu, vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.