Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1997) laski 2.2.2014 pulkalla mäkeä, jolloin hän törmäsi penkkaan ja loukkasi vasenta polveaan polven jäätyä pulkan alle. Polvi kipuili vahingosta lähtien ja 26.5.2014 tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin mm. sisemmän nivelkierukan takasarvessa vaakatasoinen repeämä. Polven hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi polven hoito- ja tutkimuskuluja magneettitutkimukseen 26.5.2014 saakka. Tämän jälkeen yhtiö katsoi oireilun johtuvan vasemman polven tapaturmasta riippumattomasta tilasta ja hylkäsi jatkohoidon kulut. 

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A loukkasi vasemman polvensa pulkkamäessä, kun hän putosi pulkan kyydistä ja polvi painautui alle. Polveen tuli nivelkierukan repeämä. A:lle on otettu vakuutus tapaturman varalle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

A:lle sattunut vahinkotapahtuma täyttää sinänsä vakuutusehtojen korvattavan tapaturman kriteerit. Tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa ei kutienkaan ole todettu tapaturman yhteydessä syntyneitä vammoja, vaan polvilumpion sisäreunan ohut nivelkalvopoimu (plica), joka on tapaturmasta riippumaton rakenteellinen muutos. Lisäksi tutkimuksessa on todettu sisänivelkierukan sisäinen, vaakatasoinen halkeama sekä tähän liittyen kystaontelo. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan kuvatut muutokset eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi.

A:n vasemman polven oireiden on katsottu johtuvan polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin ärsytystilasta (prepatellaaribursiitista). Yhtiö katsoo, että tämä tila on voinut johtua tapaturmassa 2.2.2014 tulleesta iskusta, mutta voi olla myös A:n raskaasta harrastuksesta (lentopallo) johtuva tila. Yhtiö katsoo, että tapaturmasta mahdollisesti aiheutuneen prepatellaaribursiitin osuus on tullut joka tapauksessa riittävästi korvatuksi 4.6.2014 mennessä. Näin ollen asiassa ei tulisi suosittaa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta vakuutusyhtiö on antanut asiassa uuden korvauspäätöksen, jolla on korvattu lääkärikäynnin 9.6.2014 kustannukset.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 14.5.2014 ja 26.5.2014, magneettitutkimuslausunto 26.5.2014 ja sairauskertomustekstejä ajalta 4.2.2014–9.6.2014.

A on ollut 4.2.2014 polven oireiden vuoksi terveyskeskuksessa sairaanhoitajan vastaanotolla. Vasemman polven ulkosivulla on todettu hieman verenpurkaumaa ja polveen on asetettu tukisidos, ohjeistettu mobilisaatio ja tulehduskipulääkkeen käyttö tarvittaessa. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 10.2.2014 A on kertonut, että polvi on yleensä aamulla hyvä, mutta ärtyy päivän mittaan. Kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä ei ole ollut juurikaan turvotusta ja nivelkierukkatestit ovat olleet negatiiviset. Koukistaessa kipua on ilmaantunut polvijänteen alaosaan, jossa on myös todettu turvotusta. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehdus (prepatellaaribursiitti). A:lle on ohjeistettu polven kylmähoito ja teippaus sekä kehotettu välttämään hyppylajeja ainakin viikon ajan. A on lisäksi ohjattu röntgentutkimukseen. Puhelinkontaktia 18.2.2014 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan röntgenkuvassa ei ole näkynyt sijoiltaanmenoa tai murtumia ja aiemmin nähty kirkastuma on hävinnyt. A:ta on ohjeistettu liikkumaan kivun sallimissa rajoissa ja välttämään vielä etenkin polvillaan oloa ja konttailua.

E-lääkärinlausunnon 14.5.2014 mukaan polvi on oireillut edelleen: kyykkyyn meno ei ole onnistunut, polvi on rutissut, lukkoillut, ollut turvoksissa ja siinä on ollut särkyä. Vastaanotolla on todettu jonkin verran nestelisää ja koukistusvajetta. Eturistiside on vaikuttanut väljältä, nivelkierukkatestissä ei ole tehty löydöstä. Magneettitutkimuslausunnon 26.5.2014 mukaan polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä, joka ei ole ulottunut nivelpintaan, ja repeämän ulkoreunassa pieni nesteontelo. Lisäksi on todettu polvilumpion sisäreunassa ohut nivelkalvopoimu. A on 9.6.2014 ollut ortopedin tutkittavana. Sairauskertomustekstin mukaan A on aktiivinen lentopalloilija. Harjoitusmäärät ovat noin 15 tuntia viikoittain ja määrät ovat nousseet viimeisen vuoden aikana. Tapaturman jälkeen polvi on ollut kipeä ja siinä on myös ollut ajoittain pettämisen tunnetta jopa kävellessä. A ei ole voinut käydä kyykyssä eikä tehdä loikkaharjoituksia. Kipu on provosoitunut polven etu-ulkosivulle. Kliinisessä tutkimuksessa polvessa ei ole todettu nestelisää. Polvilumpion höyläys on ollut kivuton ja polvi vakaa. Nivelkierukkatesti on ollut negatiivinen. Polven taivutusliikkeessä kipu on tuntunut polvijänteen alaosan alueella. Alue on myös tunnustellen todettu aristavaksi. Ortopedi on katsonut tilan sopivan polven alapuoliseksi limapussitulehdukseksi (infrapatellaaribursiitti). Polvi on puudutettu, jolloin tunnustellen ei enää ole tullut kipua. Kyykistyminen ei kuitenkaan ole puudutettunakaan onnistunut. Hoidoksi on määrätty lepo ja tulehduskipulääkitys kesäkuukausien ajaksi, normaaliin harjoitteluun paluu on sallittu tilan rauhoituttua. Lisäksi A on saanut fysioterapialähetteen reisilihasliikkuvuuden ohjaamiseksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen katsoo, että A:lle on tapaturman 2.2.2014 seurauksena aiheutunut polven ulkosivun ruhje, jonka johdosta on perusteltua korvata magneettitutkimus 26.5.2014 ja sen kuulemiskäynti 9.6.2014. Magneettitutkimuksessa todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen sisäinen repeämä ja myöhempi polvijänteen ärsytystila eivät liity vahinkotapahtumaan, vaan ovat edeltävän ja pitkäaikaisen rappeumakehityksen ja toistuvan sekä jatkuvan kuormittamisen aiheuttamia rakenteiden muutoksia, joiden tilaan tapaturmassa aiheutunut polven ruhje ei ole vaikuttanut.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 2.2.2014 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n vasen polvi on kipeytynyt, kun A on 2.2.2014 törmännyt pulkalla laskiessaan penkkaan ja polvi on jäänyt pulkan alle. Pitkittyneen kiputilan takia on 26.5.2014 tehty magneettitutkimus, jossa on nähty mm. sisemmän nivelkierukan takasarven sisäinen repeämä ja sen ulkoreunalla pieni nesteontelo. A:ta 9.6.2014 tutkinut ortopedi on pitänyt polven tilannetta polvilumpionalaisen limapussin ärsytystilasta johtuvana. A:lle on määrätty fysioterapiaa reisilihasliikkuvuuden ohjaamiseksi. Lautakunnalle toimitettujen selvitysten mukaan A on aktiivinen lentopalloilija, jonka harjoitusmäärät ovat kasvaneet vahinkoa edeltäneen vuoden aikana.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että A:lle on tapaturman 2.2.2014 seurauksena aiheutunut polven ulkosivun ruhjevamma, joka selittää polven alkuvaiheen oireilun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeen. Magneettikuvauksessa 26.5.2014 tehdyt löydökset ja hoidon tarve 9.6.2014 jälkeen eivät lautakunnan näkemyksen mukaan kuitenkaan selity tapaturmalla, vaan niiden syynä ovat todennäköisemmin rasitusperäiset tekijät. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander