Tapahtumatiedot

A (s. 1995) hakeutui kesäkuussa 2014 hoitolaitokseen syömishäiriön takia. A:lla on sittemmin todettu laihuushäiriö (anorexia nervosa). Hän haki 2.9.2014 sairausvakuutuksesta korvausta mm. käynneistä erikoissairaanhoitajan vastaanotolla ajalla 4.7.2014–28.8.2014.

Päätöksellä 18.9.2014 vakuutusyhtiö on korvannut A:lle lääkärinpalkkiota ja tutkimuskuluja (käynnit 11.8.2014 ja 28.8.2014) sekä kaksi ravitsemusterapiakäyntiä (käynnit 20.8.2014 ja 27.8.2014). Yhtiö viittasi päätöksessä rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata terapiahoitoja, kuten psyko-, vyöhyke-, toiminta- ja puheterapiaa. Yhtiön mukaan säännölliset keskustelukäynnit erikoissairaanhoitajan vastaanotolla ovat terapiaan rinnastettavaa hoitoa eikä niitä korvata. Lisäksi yhtiö ilmoitti, että se ei korvaa kahden ravitsemusterapiakäynnin lisäksi muita ravitsemusterapiakäyntejä.

A haki 12.10.2014 korvausta seitsemästä käynnistä erikoissairaanhoitajan vastaanotolla ajalta 4.9.2014–26.9.2014. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 20.10.2014, että korvaus näistä käynneistä on maksettu A:n ilmoittamien tietojen mukaisesti. Vakuutusyhtiön mukaan kustannukset eivät ole vakuutuksesta korvattavia terapiahoitoja koskevan rajoituksen vuoksi. Yhtiö vaati A:ta palauttamaan jo tilitetyn 581 euron korvauksen. Myöhemmin A haki korvausta käynneistä erikoissairaanhoitajan vastaanotolla ajalta 2.10.2014–26.11.2014. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan syömishäiriön akuutin vaiheen hoito käsittää avohoidossa toteutettuna hoitavan henkilön tapaamista 1–2 kertaa viikossa. Hoidolla pyritään sairauden oireiden vähenemiseen, jotta kuntoutukseen voitaisiin vähitellen siirtyä. Kuntoutukseen siirryttäessä sairastunut on saanut jo syömishäiriöoireensa pääosin hallintaan. Tällöin hoito vaihtuu psykoterapiaksi.

Valituksen mukaan A:ta hoitaneen erikoissairaanhoitajan tehtävänä on ollut auttaa A:ta sellaiseen fyysiseen ja psyykkiseen vointiin, että hänellä olisi mahdollisuus aloittaa psykoterapia. Erikoissairaanhoitajan lausunnon mukaan A ei ollut vielä täyttänyt psykoterapian vaatimia kriteereitä. Kyse oli siis akuutin vaiheen hoidosta, ei terapiasta. A:n tapauksessa avohoito ei ollut riittävää, vaan hänet siirrettiin loppuvuodesta 2014 syömishäiriöklinikan päiväosastolle kokopäiväiseen hoitoon. Puheena olevien kuluerien syntyessä sairaus ei ollut terapiavaiheessa, vaan kyse oli hengenvaarallisen sairauden hoidosta.

Vakuutusehdoissa ei ole yleistä syömishäiriöitä koskevaa rajoitusta. Vakuutusyhtiön laatimia sopimusehtoja ei tule tulkita kuluttajan vahingoksi siten, että kaikki syömishäiriön akuutin vaiheen hoitoon kuuluvat käynnit erikoissairaanhoitajalla katsottaisiin terapiaksi. Terapiahoitoja koskeva rajoitus on epäselvä. Vakuutusyhtiö kantaa riskin sopimusehtojen epäselvyydestä. Ehtoa tulee tapauksessa tulkita kuluttajan hyväksi.

Vakuutusyhtiö on valituksen mukaan perustanut päätöksensä virheellistä tietoa sisältäneisiin laskuihin. Laskut korjattiin muutoksenhakua varten hoitolaitoksen toimesta. Tapausta tulee arvioida ajan tasalla olevien laskujen, ei virheellistä tietoa sisältävien alkuperäisien laskujen, perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan tarkasteltava ehtokohta ei ole epäselvä tai tulkinnanvarainen. Se kattaa kaiken terapialuonteisen hoidon sen nimityksestä riippumatta. Rajoituksen vaikutusta ei ole rajattu vain tiettyihin terapiamuotoihin, vaan niistä muutama on lueteltu esimerkinomaisesti. Lista ei-korvattavista terapiamuodoista ei ole tyhjentävä. Terapiahoidolla tarkoitetaan vuorovaikutuksellista prosessia potilaan ja hoitavan henkilön välillä ja hoitomuotona voidaan käyttää joko keskustelua tai muuta soveltuvaa terapiamuotoa. Sillä tarkoitetaan psyykkisten ongelmien ja erilaisten elämäntilanteiden kriisivaiheen hoitamista keskustelun avulla. Keskustelukäyntejä erikoissairaanhoitajan luona on pidettävä terapiahoitona.

Vastineen mukaan rajoitusta ei ole tulkittu laajentavasti, vaan sananmukaisesti. Syömishäiriöiden hoitoa ei ole rajattu kokonaisuudessa korvauspiirin ulkopuolelle, vaan kysymys on terapiahoitoja koskevasta rajoituksesta. Rajoitus voi tulla kysymykseen, vaikka hoitoa antavalla henkilöllä ei olisi psykoterapeutin ammattikoulutusta. Terapiahoidoksi luokiteltavaa keskusteluapua voi antaa myös esimerkiksi erikoistunut sairaanhoitaja kuten tässä tapauksessa. A:ta hoitaneen psykiatrian erikoislääkärin 29.8.2014 päivätyssä lausunnossa vakuutetulle suositellaan säännöllistä keskustelukontaktia syömishäiriöihin erikoistuneen erikoissairaanhoitajan vastaanotolla.

Laskuissa terapiahoito on korvattu sairaanhoitajakäynneiksi sen jälkeen, kun vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei vakuutus korvaa terapiahoitoa. Sairauskertomusten mukaan tässä tapauksessa kyse on ollut psykiatrian erikoissairaanhoitajan antamasta säännöllisestä terapiasta ja keskustelutuesta. Erikoissairaanhoitajan tekemistä sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, että käynneissä on ollut kyse tukea antavasta keskustelusta eli supportiivisesta terapiasta. Tämä kertoo käyntien luonteesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään hoitavan psykiatrian erikoislääkärin vakuutusyhtiölle 29.8.2014 antama lausunto, sairaanhoitopiirin potilaskertomusmerkinnät 30.9.2014, 23.10.2014, 29,10.2014 ja 3.–14.11.2014 (päivähoitojaksoa koskeva merkintä), sairaanhoitopiirin hoitokertomuksen merkinnät 14.10.2014, 23.10.2014, 3.11.2014, 4.11.2014, 5.11.2014, 6.11.2014, 7.11.2014, 10.11.2014, 12.11.2014, 13.11.2014, 14.11.2014 ja 24.11.2014, psykiatrian erikoissairaanhoitajan 21.10.2014 antama selvitys ja psykiatrian erikoissairaanhoitajan sairauskertomusmerkinnät 30.6.2014–17.11.2014.

Psykiatrian erikoislääkärin vakuutusyhtiölle 29.8.2014 antaman lausunnon mukaan A on hakeutunut syömishäiriöitä hoitavaan hoitolaitokseen 30.6.2014 anorektisten oireiden takia. Hänen voinnissaan oli tapahtunut muutos maalis-huhtikuussa 2014, jolloin hän hyvin stressaavassa elämäntilanteessa päätti laihduttaa. Taustalla oli myös usean vuoden tyytymättömyys omaan ulkonäköön ja laihdutustavoite. Lähtötilanteessa paino oli 54 kg. Syömättömyys toteutui yli odotusten ja painoi tippui nopeasti. Se oli 29.8.2014 47 kg, joten BMI on 17. Lausunnon mukaan samalla A vetäytyi sosiaalisista suhteista, muuttui väsyneeksi ja masentuneeksi sekä yöunet huonontuivat. Vähitellen tilanteeseen tuli mukaan ajoittaiset subjektiiviset ahminnat, jotka johtivat oksetteluun. A liikkui hyvin paljon ja myöntää, että hänellä on vaikeuksia arvioida painotilannetta objektiivisesti ja kokee olevansa liian tukeva. A kärsii anoreksiaan liittyvästä kehonkuvan vääristymisestä. Lausunnon mukaan A tarvitsee säännöllistä keskustelukontaktia syömishäiriöihin erikoistuneen erikoissairaanhoitajan vastaanotolla yhdestä kahteen kertaan viikossa.

Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:n hoito jatkui syömishäiriöpoliklinikalla syyskuussa 2014. Hän oli hoidettavana päivähoitopotilaana syömishäiriöklinikalla 3.–14.11.2014. Merkinnän 12.5.2015 mukaan psykiatrin lähetteessä 28.4.2015 pyydettiin uutta päivähoitojaksoa, jota A:lle tarjottiin. Tuolloin A ilmoitti, että ei tässä vaiheessa tarvitse uutta päivähoitojaksoa, mutta mahdollisesti myöhemmin kyllä.

A:ta hoitaneen psykiatrian erikoissairaanhoitajan 21.10.2014 antaman selvityksen mukaan hänellä ei ole psykoterapeutin koulutusta. Hän tekee psykiatrista hoitotyötä, jonka olennaisena osana on potilaan kuunteleminen, tukeminen, ohjaus ja opettaminen. Hänen tehtävänään on mm. auttaa potilaita sellaiseen fyysiseen ja psyykkiseen vointiin, että heillä olisi mahdollisuus hakea esimerkiksi Kelan avustamaa kuntoutustukea, jolla psykoterapia voidaan aloittaa. Psykiatrian erikoissairaanhoitajan antaman selvityksen mukaan A:n vointi oli avohoidossa parantunut, mutta se ei täytä vielä psykoterapian vaatimia kriteereitä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus evätä korvaus A:n käynneistä erikoissairaanhoitajan vastaanotolla terapiahoitoja koskevan rajoituksen perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 Sairauden ja tapaturman hoitokulut mukaan hoitokuina korvataan (mm.) lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset. Hoitokuluina ei korvata (mm.) terapiahoitoja, kuten psyko-, vyöhyke-, toiminta- ja puheterapiaa.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on evännyt hoitokulukorvauksen A:n käynneistä psykiatrian erikoissairaanhoitajan vastaanotolla terapiahoitoja koskevaan rajoitukseen viitaten. Yhtiön mukaan sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, että puheena olevilla käynneillä on ollut kysymys tukea antavasta keskustelusta eli supportiivisesta terapiasta. Vakuutusehdoissa terapiahoidot on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Ehdoissa ei ole yleisesti määritelty terapiahoitojen käsitettä, mutta niissä on mainittu eräitä terapiahoitomuotoja esimerkkinä (”kuten psyko-, vyöhyke-, toiminta- ja puheterapia”).

Sanan terapia etymologinen tausta viittaa parantamiseen, josta sairausvakuutuksesta ylipäänsä korvattavaksi tulevien kustannusten muodostumisessa voidaan lähtökohtaisesti katsoa olevan kysymys. Yleiskielessä terapiahoidon voidaan käsittää viittaavan erityisesti vakiintuneisiin terapiahoitomuotoihin, joihin vakuutusehdossakin on esimerkkeinä viitattu.

Vakuutuslautakunnalla on käytössään psykiatrian erikoissairaanhoitajan käsin kirjoittamat sairauskertomusmerkinnät 30.6.2014–17.11.2014. Merkintöjen perusteella käynneillä on keskusteltu erityisesti A:n taustasta, hänen senhetkisestä tilanteestaan ja hänen hoidostaan sekä tehty harjoitteita.

Vakiintuneen tulkintakäytännön mukaisesti vakuutuksen rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti. Selvityksen mukaan A:ta hoitanut psykiatrian erikoissairaanhoitaja ei ole psykoterapeutti. Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:n vuoden 2014 hoitokäynneissä psykiatrian erikoissairaanhoitajan luona olisi ollut kysymys supportiivisesta terapiasta psykoterapian hoitomuotona tai muustakaan psykoterapian hoitomuodosta.

Vakuutusehdoissa ei ole yleistä terapiahoitojen sisältöä koskevaa määritelmää. Vakuutusyhtiön laatimaa rajoitusehtoa tulee tulkita suppeasti. Keskeistä asian arvioinnin osalta on A: hoitokäyntien sisältö. Vakuutuslautakunta pitää nyt puheena olevia käyntejä keskustelukäynteinä eikä lautakunta ole käytettävissä ole selvitys huomioiden voinut todeta, että niillä annetussa hoidossa olisi ollut kysymys vakuutusehdoissa mainitusta tai jostakin muusta vakiintuneesta terapiahoitomuodosta. Käyntien sisällöstä saatu selvitys huomioiden lautakunta ei ole voinut tehdä tällaista päätelmää myöskään sillä perusteella, että laskuissa 31.7.2014 keskustelukäynnit on nimetty nimikkeellä ”terapeutin käynti”.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta terapiahoitoja koskevan rajoituksen perusteella. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle riidanalaiset vuoden 2014 käynnit psykiatrian erikoissairaanhoitajan vastaanotolla.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander