Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1977) kaatui 12.2.2012 siirtäessään mainostelinettä sisään. Hän putosi vasemman nilkan päälle, joka kääntyi sisäänpäin. Tähystystoimenpiteessä 8.6.2012 tehtiin FC-ligamentin (kanta-pohjeluuside) ja FTA-ligamentin (tela-pohjeluuside) kiristys. Vakuutusyhtiö korvasi yksityistapaturmavakuutuksesta vasemman nilkan nivelsidevauriota 18.10.2012 saakka. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeisistä hoitokuluista, koska magneettitutkimuksessa 18.10.2012 ei todettu tapaturmaisia, oireita selittäviä löydöksiä. Sääriluu-telaluunivelessä todettiin nestekertymä, mutta ei todettu erityistä kipua selittävää.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. A katsoo, että syy-seuraussuhde on olemassa ja jalan hoidon tarve on tapaturman seurausta. Nilkan leikkauksesta ei ollut apua. CRPS-oireyhtymä on tapaturman aiheuttama sairaus. A viittaa lääkärinlausunnossa 1.11.2013 kuvattuihin oireisiin sekä KKO:n ratkaisuun 2010:65 ja vakuutusoikeuden ratkaisuihin, joissa tapaturman ja CRPS-oireyhtymän syy-seuraussuhdetta käsitteleviä vastaavanlaisia tapauksia on käsitelty.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö lausuu, ettei ole perusteita 18.10.2012 jälkeisten nilkan hoitokulujen korvaamiseen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiö viittaa magneettitutkimukseen 18.10.2012, jossa ei havaittu tapaturmaisia löydöksiä. Vasemman nilkan kudosrakenteet todettiin ehyiksi ja sääriluun ylemmässä nilkkanivelessä todettiin vähäistä nestettä. Kipuoireita selittäviä löydöksiä ei todettu. Vasemman alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä ei oikeuta korvauksiin yksityistapaturmavakuutuksen perusteella, koska lääketieteellistä syy-yhteyttä tapaturman ja kipuoireiden välillä ei voida todentaa.  

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset: sairauskertomuksia ajoilta 12.2.1012 – 28.6.2012 ja leikkauskertomus 28.6.2012, lausunnot 29.3.2012 ja 18.10.2012 vasemman nilkan magneettitutkimuksista, sairauskertomuksia ajalta 3.1. - 29.7.2013, A-lääkärintodistuksia ajalta 12.2.2012 – 31.1.2014, yliopistollisen sairaalan lausunto vakuutusoikeudelle 29.1.2014, yliopistollisen sairaalan epikriisi 31.1.2014 kuntoutustutkimuksesta, tuloste nilkoista otetusta valokuvasta 3.1.2013, konsultaatiovastaus 6.2.2014, yliopistollisen sairaalan kuntoutustutkimuksen epikriisi 14.11.2014, E-lääkärinlausunnot 4.4.2012, 10.5.2012, 7.6.2012, 26.7.2012, 27.8.2012, 26.9.2012, 4.10.2012, 31.10.2012, 3.1.2013, 25.11.2014, B-lääkärinlausunnot 7.6.2012, 3.1.2013, 25.3.2013, 14.8.2013, 1.11.2013, 19.12.2013, 31.1.2014, 10.9.2014, 25.11.2014 ja C-lääkärinlausunnot 29.1.2013 ja 21.4.2015 sekä lääkärin todistus 30.1.2015 pysäköintilupaa varten ja kopio vammaisen pysäköintiluvasta.

Tapaturmapäivän sairauskertomuksen 12.2.2012 mukaan A:lle oli samana päivänä aiheutunut vasemman nilkan vääntövamma. Turvotusta ja arkuutta oli ulomman kehräsluun kohdalla, mutta röntgentutkimuksessa ei todettu selvää murtumaa. Oireiden jatkuttua tehtiin 29.3.2012 magneettitutkimus, jossa havaittiin FTA-ligamentin repeämä ja osittainen repeämä FC-ligamentissa. A:n vasen nilkka tähystettiin 28.6.2012. Leikkauskertomuksen mukaan löydöksenä oli kauttaaltaan synoviaalista ärsytystä ja synovian paksuuntumista. Nivelpinnat olivat siistit eikä niillä ollut minkäänlaista rustovauriota tai kulumamuutoksia. FTA oli kokonaan poikki, TC- nivel avautui hieman liikaa lateraalisesti. Debridementin jälkeen päädyttiin lateraalipuolen kiristykseen sekä kiristettiin FC-ligamenttia. Lisäksi kiristettiin nivelkapselia lateraalisesti.

E-lääkärinlausunnon 27.8.2012 mukaan tilanne on mennyt huonompaan suuntaan, nilkassa on pahenevaa turvotusta ja kipua. TC-nivelessä todettiin tulehdustilanne. Hoitona oli kortisonipuudutepistos, joka uusittiin 26.9.2012.

Magneettitutkimuksesta 18.10.2012 annetun lausunnon mukaan, tutkimuksen perusteella ei ollut osoitettavissa kipua selittävää. Luissa ei näkynyt turvotusta eikä merkkejä rustovaurioista tai subchondraalisista luuödeemista, FTA- ja FC- ligamentit näkyivät yhtenäisinä ja paksuudeltaan normaaleina. Myös FTP oli normaali. Tibio-talarinivelessä oli vähäinen effuusio, subtalarinivel oli normaali, effuusiota ja ödeemiä ei ollut, kuten ei myöskään jännepatologiaa. E-lääkärinlausunnon 31.10.2012 mukaan tilanne oli kliinisesti ennallaan. Iho jänteiden välissä oli ikään kuin lommolla. TC-nivelen seudussa oli voimakasta tunnusteluarkuutta ja nilkan liikkeet olivat vajaat ja aristavat.

B-lääkärinlausunnon 3.1.2013 mukaa nilkka oli edelleen kivulias ja nykytilanne saattoi olla mahdollisesti komplikaationa tehdystä toimenpiteestä, jossa radiofrekventtihoidolla oli kiristetty FTA- ja FC-ligamentteja. A sai lähetteen yliopistollisen sairaalan jalkapoliklinikalle tilanteen arviointia varten. Siellä laaditun B-lääkärinlausunnon 25.3.2013 jalassa ei ollut enää todettavissa traumalöydöksiä. Jalan funktiot olivat lähes normaalit, mutta samanaikaisesti potilas oli suhteettoman kipeä nilkkansa suhteen. Oirekuva viittasi voimakkaasti CRPS-oireiluun (monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä). Tätä tuki ihon hypersensitiivisyys. A oli saanut neuropaattisen kivun lääkityksen.

Kipupoliklinikan sairauskertomuksen 5.6.2013 tilankuvauksen mukaan A käveli vasenta jalkaa ontuen. Tutkittaessa sääri, nilkka ja jalkaterä olivat siistit eikä puolieroa oikeaan ollut. Kävely oli hieman varovaista ja vasemmalle päkiätyöntö oli puutteellinen. Varvaskävely ei onnistunut vasemmalla jalalla, nilkkaan tuli kipua. Kantapäille nousu onnistui. Vasemman jalan varassa seisominen onnistui nipin napin, kyykkyyn-ylös liikkeessä oli kipua ja kireyttä nilkassa ja pohjelihaksissa. Tutkimuspöydällä nilkan aktiivinen taivutus vasemmalla oli rajoittunut noin viisi astetta, ojennus oli täysi. Vasemmalla ulkokehräsluun etupuolella oli noin kämmenen kokoinen alue, joka oli allodyyninen; kevyt kosketus sormella tai vanupuikolla säpsäytti kivusta. Pohkeen ympäryksessä ei ollut käytännössä eroa. Polvessa ja lonkassa liikeradat olivat täydet. Kipu oli voimakasta, NRS 7 – 8. Diagnooseiksi merkittiin CRPS, vasemman alaraajan ja vasemman nilkan kipu.

B-lääkärinlausunnon 1.11.2013 mukaan statuksessa oli hyperalgesiaa ja allodyniaa ja nilkassa oli todettavissa lihassurkastumaa. Potilaalla oli klassiset CRPS-oireet, diagnoosi kuitenkin viivästyi ja nyt adekvaatista hoidosta huolimatta oireilu levisi syksyn mittaan nilkasta sääreen.

B-lääkärinlausunnossa 10.9.2014 mainittiin kipua olleen muutaman kuukauden ajan myös vasemman käden III-ja IV sormissa.

E-lääkärinlausunnossa 25.11.2014 on viitattu yliopistollisen sairaalan kuntoutusosaston epikriisiin ajalta 12.11. - 14.11.2014. Lausunnon tilankuvauksen mukaan vasemmassa alaraajassa on jalkaterän alueella CRPS:ään sopien ihonväri kirjavahko ja jalkaterän päällä karvan kasvua. Vasemmassa alaraajassa sekä ulko- ja sisäkehräsluiden ja varpaiden seudussa on CRPS:stä johtuen voimakas allodynia ja pienikin hipaisu aiheuttaa kovan kipuvihlaisun, lisäksi varpaiden liikuttelu on kankeaa. Vasemmassa alaraajassa on isovarpaan ojennusvoima huono, A ei pysty nousemaan kantapäille ja varpaille eikä pysty yksistään seisomaan vasemmalla alaraajalla. Vasemmassa yläraajassa on CRPS:ään viitaten allodyniaa II-IV-sormissa, puristusvoima on huono, hienomotoriikka on kankeaa ja vaati suurta keskittymistä saada vasen pikkusormi ja peukalo koskettamaan toisiaan. Sormien lisäksi myös kämmenselässä on allodyniaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta. Hän toistaa käytettävissä olevista lääketieteellisistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lla on ollut viimeistään syksyllä 2012 diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS-oireyhtymä I. Sitä on edeltänyt ja siihen myös liittyy pitkittynyt nilkan kipu- ja turvotusoireisto. Nivelsiderepeämän takia tehty nilkan tähystystoimenpide on invasiivisena toimenpiteenä todennäköisesti ollut pahentamassa kehittymässä ollutta CRPS-oireyhtymää. Pohjolainen katsoo, että A:n oireet 18.10.2012 jälkeen ovat 12.2.2012 tapahtuneen vamman todennäköinen seuraus ja ovat todennäköisesti syy-yhteydessä tapaturmaan 12.2.2012. Sairauskertomustietojen mukaan A:lla ei ole ollut ennen tapaturmaa 12.2.2012 eikä sen jälkeen vasemman alaraajan vammoja, selkä- tai muita tapaturmaan liittymättömiä sairauksia, jotka olisivat voineet aiheuttaa A:n oireita. A:n vasemman alaraajan oireet ja löydökset täyttävät CRPS-oireyhtymän I kriteerit. On todennäköistä, että A:n kipuoireet ovet syy-yhteydessä tapaturmaan 12.2.2012. Kipuoireiden ajallinen ilmeneminen ja oireiden laajeneminen sopivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan A:n vammaan ja sen jälkeiseen hoitoprosessiin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:n vasemman nilkan hoitokulut 18.10.2012 jälkeenkin syy-yhteydessä 12.2.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi kysymys on vasemman alaraajan CRPS-oireyhtymän syy-yhteydestä tapaturmaan 12.2.2012.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen (Henkilö- ja matkavakuutusehdot) vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä sairaus- tai rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa 12.2.2012 vasemman nilkan nivelsidevaurio. Vasen nilkka on jäänyt kivuliaaksi tapaturman jälkeen ja kivut ovat muuttuneet laaja-alaisiksi leviten vasempaan alaraajaan ja myöhemmin myös vasempaan yläraajaan. Asiantuntijalausunnossa on katsottu, että A:lla on ollut viimeistään syksyllä 2012 diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS-oireyhtymä I ja vasemman alaraajan oireet ja löydökset täyttävät CRPS-oireyhtymän kriteerit.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiassa ole esitetty eikä lääketieteellisistä selvityksistä ilmene, että A:lla olisi ennen tapaturmaa ollut sellaista sairautta, vikaa tai vammaa, josta CRPS-oireyhtymä olisi voinut johtua. Vakuutusyhtiö ei siten ole osoittanut, että hoitokulut 18.10.2012 jälkeen olisivat aiheutuneet vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä. Asiantuntijalausunnossa CRPS-oireyhtymää on myös pidetty tapaturmaperäisenä.

Vakuutuslautakunta viittaa tapaturman 12.2.2012 jälkeisiin hoitotietoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo olevan todennäköistä, että A:n kipuoireet 18.10.2012 jälkeenkin ovat syy-yhteydessä tapaturmaan 12.2.2012.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tapaturmaan liittyvinä vasemman nilkan vammasta ja CRPS-oireyhtymästä aiheutuneita hoitokuluja myös 18.10.2012 jälkeen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Saikkonen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander