Tapahtumatiedot

A (s. 1972) haki 17.7.2007 päivätyllä hakemuksella lainaturvavakuutusta, joka sisältää turvat työkyvyttömyyden, työttömyyden, tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuoleman varalta. Hakemuslomakkeessa esitettyihin kysymyksiin A vastasi olevansa terve sekä olleensa jatkuvasti työssä viimeisen kuuden kuukauden ajan ja tämän jatkuvan edelleen, eikä ollut tietoinen odotettavissa olevasta lomautuksesta tai työttömyydestä. Vakuutusturva myönnettiin hakemuksen mukaisena. Korvaushakemuksella 4.10.2012 A haki korvausta työkyvyttömyydestä diagnoosilla F29 (määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö). Ilmoituksen mukaan sairaus oli alkanut 25.5.2007 ja hoito alkanut 10.5.2011.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään korvauskäsittelyn yhteydessä saatuihin selvityksiin. Selvitysten mukaan A:lle oli määrätty Oxamin-lääke ahdistuneisuusoireisiin 25.5.2007. A oli 25.5.2007 saanut työnantajaltaan irtisanomisilmoituksen, jonka mukaan hänen työsuhteensa päättyisi 25.6.2007. Päivitetyssä, 13.6.2007 päivätyssä irtisanomisilmoituksessa työsuhteen päättymispäiväksi oli merkitty 28.7.2007. Yhtiö katsoi, että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa vakuutusta hakiessaan. A:n tiedossa oli hakemusta allekirjoitettaessa ollut, että hänen työsuhteensa päättyy 28.7.2007. Lisäksi A:lle oli määrätty lääkitys ahdistukseen 25.5.2007. Yhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt haettua vakuutusta, mikäli todellinen tilanne olisi ollut sen tiedossa. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa ja palautti A:lle tämän maksamat vakuutusmaksut.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii vakuutuksen saattamista uudelleen voimaan sekä vakuutusehtojen mukaisia korvauksia.

A kertoo ostaneensa asunnon vuonna 2004 ja ottaneensa tuolloin lainaturvavakuutuksen toisesta vakuutusyhtiöstä. Vuonna 2007 A siirsi asuntolainansa toiseen pankkiin ja tässä yhteydessä lainaturvavakuutus siirtyi tähän vakuutusyhtiöön. A katsoo, että vakuutus on alkanut vuonna 2004, ei vuonna 2007, eikä A:ta voi pitää vastuullisena siitä, mitä hänen nykyinen asuntolainapankkinsa on vakuutukselle tehnyt.

A katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota 13.6.2007 päivättyyn irtisanomisilmoitukseen. A on ennen ao. ilmoitusta joutunut työpaikallaan pahoinpitelyn uhriksi ja pahoinpitelijä on ollut esimiesasemassa ollut henkilö. Pahoinpitelyn jälkeen A on ollut yhteydessä yrityksen vaikutusvaltaisiin johtajiin toimitusjohtajasta lähtien ja saanut tiedon, että häntä ei tulla irtisanomaan. A on saamiensa tietojen perusteella ollut selkeästi siinä käsityksessä, että työpaikka säilyy. Irtisanominen on joka tapauksessa ollut asiaton ja lain vastainen. Oikeudenmukaisuus vaatii, ettei lainaturvavakuutuksen korvaushakemusta hylätä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa ja pitää tekemäänsä ratkaisua lain ja vakuutusehtojen mukaisena.

Yhtiö toteaa, että A:lla on ollut toisessa vakuutusyhtiössä lainaturvavakuutus 22.11.2004–17.7.2007. Tämä vakuutus on sisältänyt henkivakuutusturvan sekä turvan tapaturmaisen pysyvän haitan varalta. Vakuutus on päättynyt, kun A on siirtänyt asuntolainansa toiseen pankkiin. A on ottanut uuden lainan 17.7.2007. Samassa yhteydessä hän on allekirjoittanut vakuutushakemuksen, jonka perusteella nyt puheena oleva vakuutus on myönnetty. Yhtiö katsoo, että A on allekirjoittaessaan vakuutushakemuksen antanut vääriä tietoja työssäolostaan ja terveydestään. A:n on täytynyt käsittää, ettei hän olisi voinut allekirjoittaa vakuutushakemusta toukokuussa 2007 tapahtuneen pahoinpitelyn ja työsuhteen irtisanomisen vuoksi. Vaikka A ilmoittaa, ettei hän ole ollut tietoinen tulevasta irtisanomisesta, vakuutusyhtiö on saanut 13.6.2007 päivätyn irtisanomisen A:lta itseltään. Saman todistuksen A on toimittanut työvoimatoimistoon ja sen perusteella on 31.7.2007 tehty päätös, ettei työttömyysetuuden maksamiselle 29.7.2007 alkaen ole työvoimapoliittista estettä. Yhtiö katsoo, ettei 17.7.2007 alkanut vakuutussopimus sido sitä.

Yhtiö viittaa vielä vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvaus työttömyydestä voidaan maksaa vain silloin, kun työnantaja on irtisanonut työntekijän tuotannollisista tai taloudellisista syistä ja korvausta työkyvyttömyydestä ei makseta, mikäli työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus. Näilläkään perusteilla A:lle ei voida maksaa korvausta työttömyydestä 28.7.2007 päätetyn työsuhteen perusteella eikä työkyvyttömyydestä, joka johtuu diagnoosista F29.

Selvitykset

Vakuutushakemus

Vakuutuslautakunnan käytössä on A:n 17.7.2007 allekirjoittama vakuutushakemus. Hakemuslomakkeen tekstin mukaan

”Takaisinmaksuturvan saamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työssä tai harjoittaa yritystoimintaa ja että hän on 18–59-vuotias ja terve. Terveellä tarkoitetaan sitä, että ette tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta ettekä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ettekä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.”

Kysymyksiin ”Oletteko edellä selvitetyn mukaisesti terve?” ja ”Oletteko ollut jatkuvasti työssä ja työ- tai virkasuhteessa tai harjoittanut yritystoimintaa 6:n viime kuukauden ajan ja tämä jatkuu edelleen, ettekä ole tietoinen odotettavissa olevasta lomautuksesta tai työttömyydestä?” A on vastannut myöntävästi. Hakemuslomakkeen tekstissä todetaan, että mikäli hakija ei voi vastata kaikkiin kohtiin kyllä, hänelle ei voida myöntää takaisinmaksuturvaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnan käytössä on sairauskertomusteksti 25.5.2007 ja A-todistus 10.5.2011.

Sairauskertomustekstin 25.5.2007 mukaan A on samana päivänä tavannut työpaikalla esimiesasemassa olleen henkilön, joka on antanut A:lle paperilla sopimuksen työsuhteen päättymiseen liittyvistä seikoista. A ei ole halunnut allekirjoittaa sopimusta, koska ei ole ymmärtänyt sitä kunnolla. Tällöin esimies on suuttunut ja ottanut A:ta oikeasta kädestä ja kaulasta kiinni ja takonut A:n takaraivoa seinää vasten useita kertoja. A on paennut paikalta ja paetessaan kaatunut portaissa loukaten oikean säären ja polven. Vastaanotolla A on ollut pelokas työpaikan suhteen ja kertonut ajatelleensa jopa itsemurhaa ahdistuksen vuoksi. A:n kaulalla ja oikean kyynärvarren alueella on todettu punottavia hankaumia. Oikean säären etupinnalla on myös ollut hankauma ja oikean polven liikerata on ollut aristava. A:lle on määrätty lääkitykseksi Oxamin ahdistusoireisiin sekä Pronaxen kipulääkkeeksi.

A-todistuksen 10.5.2011 mukaan A on todettu työkyvyttömäksi ajalla 1.5.–30.6.2011 diagnoosilla F29 (määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö).

Työsuhteen irtisanomista koskeva selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n entisen työnantajan saatekirje 13.6.2007, A:n palkkatodistuksia ajalta 15.1.–19.6.2007 sekä työvoimapoliittinen lausunto 31.7.2007.

Palkkatodistusten merkintöjen mukaan A:n työsuhde on alkanut 16.12.2002. Palkkatodistuksissa 15.6.2007 ja 19.6.2007 työsuhteen päättymispäiväksi on merkitty 28.6.2007. A:lle on 15.6.2007 maksettu irtisanomisajan palkka.

A:n entisen työnantajan saatekirje 13.6.2007 on otsikoitu ”Päivitetty irtisanomisilmoitus. Kirjeen teksti kuuluu: ”Lähetän sinulle ohessa päivitetyn irtisanomisilmoituksen, jossa työsuhteen päättymispäiväksesi on merkitty 28.7.2007. Päättymispäivämäärän muutos on tärkeä tieto jos tulet mahdollisesti hakemaan päivärahaa työvoimahallinnon kautta ammattiliitostasi. Tilillesi maksetaan aikaisemman ilmoituksen mukaisesti irtisanomisajan palkkasi (2 kk) ja lomakorvaus 15.6.2007.”

Työvoimapoliittisessa lausunnossa 31.7.2007 on katsottu, ettei työttömyysetuuden maksamiselle ole työvoimapoliittista estettä 29.7.2007 lukien.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, sitooko vakuutussopimus vakuutusyhtiötä ja mikäli näin katsotaan, onko A:lla oikeus korvaukseen työkyvyttömyyden ja/tai työttömyyden perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (543/1994) 5.1 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Lain 9.1 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella olut aihetta käsittää.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutusehtojen kohdan 7 (Työkyvyttömyys) alakohdan 7.5.1 (Korvausrajoitukset) mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on:

(…)

7.5.4 psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila (…).

Vakuutusehtojen kohdan 8 (Työttömyys) mukaan työttömyys tarkoittaa vakuutetun työ- tai virkasuhteen päättymistä seuraavista syistä:

8.1.1 työnantaja on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan sen toiminnan tai osan siitä, jota varten palkansaaja on palkattu, tai on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan toimintansa tai osan siitä siinä toimipisteessä, johon palkansaaja on alun perin palkattu; tai

8.2.1 sellaisen toiminnan tai sen toiminnan osan tarve, jota varten palkansaaja on alun perin palkattu, on lakannut tai vähentynyt taloudellisista, tuotannollisista tai vastaavista syistä, ja tämän tilanteen odotetaan jatkuvan toistaiseksi; tai

8.1.3 työnantaja haetaan konkurssiin tai selvitystilaan tai joutuu muuten työsopimuslaissa (26.1.2000/55) mainittujen oikeudellisten toimenpiteiden kohteeksi.

Asian arviointi

1. A:n väite vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä annetuista tiedoista

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuudesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä säädetään vakuutussopimuslain 5 §:ssä. Vakuutuksen hakijalle tulee antaa vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoista, vakuutusehdoista ja vakuutusmaksuista. Huomiota tulee kiinnittää myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain 9 §:n mukaan jos vakuutusyhtiö ei ole antanut vakuutuksen hakijalle näitä tarpeellisia tietoja tai antanut tälle virheellisiä tai puutteellisia tietoja vakuutuksesta, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksen hakijalla olisi saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka siitä, että tarpeelliset tiedot vakuutuksesta on annettu. Mikäli vakuutuksenottaja vetoaa siihen, että hänelle on annettu vakuutussopimuksen sisällöstä virheellistä tietoa, tulee vakuutuksenottajan näyttää virheellisten tietojen antaminen.

A on vedonnut valituksessaan siihen, että nyt puheena oleva vakuutussopimus on ollut jatkoa A:n aiemmalle, toisessa vakuutusyhtiössä olleelle lainaturvavakuutukselle.  Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tällaisen virheellisen tiedon antamisesta ole kuitenkaan muuta selvitystä kuin A:n oma väite. Virheellisten tietojen antaminen jää siten osoittamatta. Lisäksi A:n aiempi vakuutus ei lautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan ole sisältänyt turvia työkyvyttömyyden tai työttömyyden varalta. A:n väitteellä siitä, että vakuutuksen sisällöstä olisi ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettu virheellistä tietoa, ei siten ole asian ratkaisun kannalta merkitystä.

2. A:n vakuutusyhtiölle vakuutuksen hakuvaiheessa antamat tiedot

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun vakuutussopimuslain mukainen tiedonantovelvollisuus merkitsee velvollisuutta antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin. Vakuutuksen hakijan asiana ei ole arvioida kysyttyjen tietojen mahdollista merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta, vaan hakemuksessa kysytyt tiedot tulee antaa. Kun arvioidaan, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun ohella otettava huomioon hakijan käytettävissä olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi kiinnitetään huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Vastuu kysymysten selkeydestä ja yksiselitteisyydestä on vakuutuksenantajalla.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on hakenut lainaturvavakuutusta 17.7.2007 allekirjoitetulla hakemuksella. A on hakemuksessa ilmoittanut olevansa hakemustekstissä tarkoitetulla tavalla terve. A on myös ilmoittanut olleensa jatkuvasti työssä kuuden viime kuukauden ajan ja että tämä jatkuu edelleen, eikä A ole tietoinen odotettavissa olevasta lomautuksesta tai työttömyydestä. Lautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on 25.5.2007 määrätty lääkitys ahdistusoireisiin työpaikalla tapahtuneen pahoinpitelyn jälkeen. A:n työnantaja on 13.6.2007 lähettänyt A:lle korjatun irtisanomisilmoituksen, jonka mukaan työsuhde päättyy 28.7.2007. A:lle on maksettu irtisanomisajan palkka 15.6.2007.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä selvitetyn perusteella, että A:n on täytynyt olla tietoinen työsuhteensa irtisanomisesta viimeistään 13.6.2007 päivätyn, korjatun irtisanomisilmoituksen ja palkkalaskelman 15.6.2007 saatuaan. Asiassa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella olisi aihetta päätellä A:n saaneen nämä kirjeet myöhemmin kuin normaalin postinkulkuajan kuluessa. Vakuutuslautakunta katsoo A:n olleen vakuutushakemusta allekirjoittaessaan tietoinen odotettavissa olevasta työttömyydestä. Lisäksi A on ilmoittanut hakemuksessa olevansa terve, vaikka hänelle on 15.5.2007 määrätty lääkitys ahdistusoireisiin. Vakuutuslautakunta katsoo A:n rikkoneen vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Vakuutusyhtiö on näin ollen vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti vastuusta vapaa.

Koska vakuutusyhtiö on A:ta kohtaan vastuusta vapaa, Vakuutuslautakunta ei arvioi sitä, onko A:n työttömyydessä ja työkyvyttömyydessä ollut kyse vakuutusehtojen mukaisista korvattavista vakuutustapahtumista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov